СЛУЧАЙ БЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНОЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫМ ГРАНУЛЕМАТОЗОМ С ПОЛИАНГИИТОМ

Беременность при ревматических заболеваниях встречается достаточно часто, так как эти заболевания чаще встречаются у женщин фертильного возраста. Ранее беременность женщинам с ревматическими заболеваниями во многих случаях была противопоказана из-за риска утяжеления заболевания, необходимости приема иммуносупрессивных средств и кортикостероидов в дозах, которые могут обладать тератогенным действием. В настоящее время  в  случае ранней диагностики ревматических заболеваний и своевременного назначения лечения возможно достижение длительной медикаментозной ремиссии и нормальное вынашивание беременности у этих больных (1).

Системные васкулиты, в частности эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, является редким заболеванием. Описание беременности при системных васкулитах встречается также достаточно редко. Возможности вынашивания беременности и благополучного родоразрешения при системных васкулитах такие же, как и при других ревматических заболеваниях (2). Для вынашивания беременности при системных васкулитах необходимо, прежде всего, достижение полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 2 лет на фоне приема минимальной дозы кортикостероидов 5 мг в день.

Представляем случай благоприятного течения беременности у больной эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (ЭГП).

Диагноз ЭГП у пациентки К.,1982 г.р. был установлен не сразу из-за атипичного дебюта заболевания. У пациентки К. с 24 лет в течение 7 лет изредка рецидивировали поверхностные язвочки на слизистой ротовой полости. Ухудшение самочувствия отмечалось в возрасте 31 года после переохлаждения. В связи с более частыми рецидивами афтозного стоматита, появлением язвенно-некротического тонзиллита, регионарной лимфаденопатии, полиартрита, полиморфной геморрагической сыпи на конечностях, повышением температуры до фебрильных цифр, изменениями в общем анализе крови (лейкоцитоз - 15*109/л, эозинофилия - 12 %, повышение СОЭ - 53 мм/час) исключался сепсис, гельминтозы, заболевания крови. На фоне лечения антибиотиками состояние не улучшалось. В связи с положительным эффектом антибиотиков в сочетании с преднизолоном (30 мг/день внутрь) высказывалось предположение о наличии системной красной волчанки, болезни Бехчета, но в ходе обследования необходимого количества критериев в пользу данных заболеваний выявлено не было. Спустя три месяца с момента манифестации заболевания с учетом появления полинейропатии, положительных антинейтрофильных антител к протеиназе 3, рецидивирующей эозинофилии был выставлен диагноз недифференцированного васкулита, а через четыре месяца - после присоединения стойкого бронхообструктивного синдрома на фоне самовольного снижения дозы преднизолона до 5 мг/день – ЭГП. Несоблюдение врачебных рекомендаций привело к утяжелению заболевания. У больной с ЭГП была констатирована III степень активности заболевания с наличием бронхообструктивного синдрома, прогрессирующего некротизирующего васкулита кожи с образованием трофических язв голеней, васкулита мезентериальных сосудов, афтозного стоматита. На фоне приема преднизолона 30 мг/день внутрь, проведения программной пульс-терапии медопредом в дозе 500 мг в месяц в течение 6 месяцев, присоединения к лечению метотрексата с момента эпителизации язв в дозе 15 мг в неделю, через 6 месяцев после постановки диагноза ЭГП и проведения вышеуказанной терапии к январю 2014 г. состояние пациентки значительно улучшилось. Улучшение самочувствия сопровождалось постепенной эпителизацией язв голеней, отсутствием рецидивов кожного васкулита и васкулита мезентериальных сосудов, значительным уменьшением бронхообструкции, полинейропатии, исчезновением эозинофилии. К этому времени по рекомендации врачей больная снизила дозу преднизолона до 10 мг в день, временно прекратила прием метотрексата из-за обострения бронхита. В течение двух месяцев (январь-февраль 2014г.) больная чувствовала себя удовлетворительно; явления кожного васкулита, полинейропатии и бронхообструкции не прогрессировали, при лабораторном исследовании отмечались умеренная эозинофилия (6-8%), повышение СОЭ (20 мм/час). В марте 2014 года больная забеременела. Предполагаемую беременность с врачами-ревматологами и акушерами не обсуждала. С конца марта 2014 г. на фоне уменьшения иммуносупрессивной терапии (прием 8 мг метипреда и прекращение приема метотрексата) начал прогрессировать некротизирующий кожный васкулит, приступы экспираторной одышки. Увеличение дозы метипреда до 16 мг в день, назначение пульмикорта 800 мг/день позволили остановить прогрессирование заболевания. В период госпитализации на сроке 8 недель беременности был проведен консилиум ревматологов и акушеров, где беременность рекомендовано было прервать из-за отсутствия стойкой стабилизации процесса, требующего повышения дозы метипреда в первый триместр беременности до 16 мг/день, дополнительного назначения ингаляционных глюкокортикоидов. От рекомендованного консилиумом прерывания беременности больная отказалась, на сроке 10 недель беременности больная встала на учет в женскую консультацию. В связи с сохранением беременности, наличием некротизирующего кожного васкулита больной был рекомендован прием плаквенила, который она не принимала, дипиридамола 225 мг/сутки. Во время госпитализации на сроке 16 недель беременности в связи с торпидным течением кожного васкулита на  2 недели была увеличена доза метипреда до 24 мг в день, что привело  к уменьшению проявлений кожного васкулита, после чего доза метипреда постепенно была снижена до 8 мг в день. Другие проявления ЭГП не рецидивировали. Лабораторные проявления активности были минимальными: СОЭ - 18 мм/час, вчСРБ - 8,2 мг/л, эозинофилия отсутствовала. Во время консилиума больной было повторно предложено прерывание беременности, от которого она отказалась. Согласно наблюдению гинекологов беременность протекала нормально. Следующее обострение васкулита наступило на сроке 35 недель, после ОРВИ стали нарастать явления бронхообструкции. Очередным увеличением дозы метипреда до 16 мг в день приступы экспираторной одышки удалось купировать. На сроке 37 недель беременности произведено кесарево сечение, отклонений в развитии ребенка не отмечено. В послеродовом периоде больная вновь пренебрегла рекомендациями врачей, касающихся увеличения дозы метипреда до 16 мг/день, отказа от кормления ребенка во избежание нарастания активности заболевания. Больная прекратила принимать все лекарственные препараты, после чего через 14 дней наступило обострение заболевания. Для купирования обострения потребовались большие дозы глюкокортикоидов: прием метипреда в дозе 48 мг в день, проведение пульс-терапии метипредом 1000 мг №3, в дальнейшем – назначение цитостатиков.

Данный пример иллюстрирует удивительно благоприятное течение беременности, закончившееся рождением нормального ребенка. В данном случае имело место пренебрежение пациенткой всеми принципами, касающимися ведения беременных при ревматических заболеваниях. Возможность наступления беременности не была согласована с ревматологами. У больной отсутствовал период стабильной медикаментозной ремиссии на фоне приема 5 мг преднизолона в течение 1-2 лет. Зачатию предшествовал короткий период минимальной активности ЭГП в течение двух месяцев. Больная дважды отказывалась от прерывания беременности при нарастании явлений васкулита, требующих увеличения дозы глюкокортикоидов, не принимала рекомендованный препарат (плаквенил). Несмотря на вышеизложенное, беременность завершилась благополучно рождением здорового ребенка. Возможно, нормальному течению беременности способствовало отсутствие поражений центральной нервной системы, а также миокардита и нефрита у данной больной.

И все же риск нарастания активности заболевания, угрожающий здоровью матери и ребенка, в рассматриваемом случае был достаточно велик. Приоритеты материнства, отказ от приема глюкокортикоидов в послеродовый период для возможности кормления ребенка могли также привезти к резкому утяжелению заболевания. Поэтому для пациенток с системными васкулитами необходимо придерживаться всех положений, касающихся периода зачатия, поведения в период беременности и послеродовом периоде, разработанных для больных с ревматическими заболеваниями.

Список литературы

1.     Вознесенская Т.Ю., Литвиненко А.П., Блашкив Т.В. Системные первичные васкулиты и беременность. Проблемы репродукции. 2015. -№1 -с.80-83.

2.     Кошелева Н.Л., Насонов Е.Л. Лекарственная терапия больных ревматическими заболеваниями. Научно- практическая ревматология. 2011 -№4 -с.47-63.