Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА И ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Авторы:
Город:
Ростов-на-Дону
ВУЗ:
Дата:
24 декабря 2016г.

Актуальность. За последнее время отмечается тенденция к увеличению числа случаев желудочно- кишечных кровотечений (ЖКК). Пациенты с ЖКК составляют около 15% всех больных, экстренно доставляемых в стационары скорой помощи [1]. Среди них кровотечения из нижних отделов желудочно- кишечного тракта (КНОЖКТ) встречаются в 20-25%. Общая летальность при КНОЖКТ в среднем составляет 3–4% , однако может достигать 10% и даже 25% в пожилом и старческом возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний [2, 3, 4]. Толстокишечные кровотечения довольно сложны в плане диагностики и выбора адекватного лечения, что и определяет высокую актуальность и остроту данной проблемы.

Цели и задачи исследования. Изучение этиологических аспектов, возрастных и половых особенностей, а также анализ возможностей ранней и правильной постановки диагноза у больных с КНОЖКТ.

Материалы и методы. Изучение проводилось на базе хирургического отделения МБУЗ ГБ№6г. Ростова-на-Дону за период с 1.01.2015 по 31.12.2015. В исследование было включено 160 пациентов (84 мужчин, 76 женщин), поступивших в экстренном порядке, у которых после первичного осмотра хирургом в приемном отделении был установлен предварительный диагноз КНОЖКТ.

Результаты и обсуждение. Основной жалобой у пациентов в исследуемой группе был кровянистый стул, что явилось критерием включения. Предварительный диагноз «КНОЖКТ» ставился на основе данных осмотра пациента, изучения анамнеза заболевания, объективного исследования, включающего пальцевое исследование прямой кишки, выполнения лабораторных анализов, позволяющих  уточнить степень кровопотери, а также результатов фиброгастродуоденоскопии при поступлении, позволяющей исключить кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Для дальнейшего уточнения источника кровотечения выполнялось эндоскопическое исследование толстого кишечника. Колоноскопия обычно рекомендуется в качестве начального диагностического теста для оценки КНОЖКТ после исключения кровотечения из верхних отделов ЖКТ [5, 6]. По результатам колоноскопии было выявлено 34 случая опухоли толстого кишечника, что составило 21,25% от общего числа, 18 случаев дивертикулярной болезни толстой кишки (11,25%) и 108 случаев геморроя (67,5 %). При дальнейшем анализе случаев с опухолью толстого кишечника было выявлено, что опухоли прямой кишки составили 11,25% (18 чел.), сигмовидной - 6,25% (10 чел.), восходящей, поперечной, нисходящей - 3,75% (6 чел). По данным зарубежной литературы, аноректальные заболевания составляют от 4 до 10% всех КНОЖКТ, в том числе геморрой – в 2-9%. Самым частым источником кровотечений являются дивертикулы с частотой 17-40% [7]. Среди опухолей толстого кишечника карциномы составляют 2-9% случаев [8], полипы толстого кишечника (в том числе постполипэктомические кровотечения) - в 5-11% [7].

Среди пациентов с опухолью толстого кишечника количество мужчин составило 41% (14чел.), женщин – 59% (20 чел.), с дивертикулами толстого кишечника – мужчин-44,4%, (8 чел.), женщин-55,6% (10 чел.), с геморроем - мужчин-57% (62чел.), женщин-43% (46чел.).

При анализе возрастных различий опухоли толстого кишечника в основном выявлялись у лиц старше 60 лет – 64,7 % (22 чел), реже от 45 до 60 лет – 29,4% (10 чел.) и 5,9% у пациентов моложе 45 лет. Дивертикулярная болезнь толстого кишечника наблюдалась только у больных старше 60 лет – 100% (18 чел.). Возрастная оценка геморроя выявила следующее распределение: старше 60лет – 27,8% (30чел.), от 45 до 60лет – 27,8% (30 чел.), от 30 до 45 лет – 35,1% (38чел.), до 30 лет – 9,3% (10 чел.). Таким образом, пожилые люди  (старше 60 лет) более подвержены кровотечениям из опухолей толстого кишечника и дивертикулам, что согласуется с данными, представленными другими авторами [3, 9]. Максимальное количество геморроя было выявлено у пациентов с кровотечением в возрасте от 30 до 45 лет (35,1%), что отличается от результатов, полученных исследователями из США, где максимальная распространенность геморроя приходится на лиц в возрасте от 45 до 65 лет [10].

На основе результатов лабораторных исследований при опухолях толстого кишечника преобладала кровопотеря 0-1 степени - 94,1% случаев, 2 степень кровопотери наблюдалась в 5,9%. При анализе дивертикулярной болезни основной процент также пришелся на 0-1 степень – 77,8%, 2 степень имели 22,2% пациентов. Геморроидальное кровотечение привело к кровопотере 0-1 степени в 94,4%, 2 степени – 1,9% и 3 степени – 3,7%.

 Интересные результаты получены при проведении рентгенографии при поступлении после постановки контрастной клизмы с бариевой взвесью. При этом основным рентгенологическим симптомом являлось наличие  стойкого «депо» контрастного вещества  за контуром  толстой кишки  в случае дивертикулярной болезни толстой кишки,  при этом данное  исследование обладало хорошим гемостатическим эффектом в случае дивертикулярной болезни толстого кишечника.

После постановки диагноза пациентам назначался комплекс лечения, который включал постельный режим, диету, полусинтетические антибиотики широкого спектра действия, стандартную гемостатическую терапию. Эффект от консервативной терапии наблюдался в 90% случаев и не требовал экстренного хирургического вмешательства с целью окончательной остановки кровотечения. Все оперированные больные имели геморрой 4 степени (10% случаев).

Выводы. 1.Последовательное применение дополнительных диагностических методов намного увеличивает объем информации о патологическом процессе, помогает  в правильном и своевременном установлении диагноза. 2.В структуре КНОЖКТ преобладали геморроидальные кровотечения. С увеличением возраста наблюдалась тенденция к повышению частоты КНОЖКТ, особенно после 45 лет. В общей структуре заболеваемости половые различия выражены слабо, однако геморроидальные кровотечения наблюдались чаще у мужчин, а опухоли и дивертикулы толстого кишечника - у женщин. 3. В подавляющем большинстве наблюдений кровотечение из толстого кишечника соответствовало 0-1 степени кровопотери и имело тенденцию к остановке, хорошо поддавалось стандартной консервативной гемостатической терапии, ирригосокпия в случае дивертикулярной болезни толстого кишечника обладала гемостатическим эффектом.



Список литературы

 

 

1.       Дибиров М.Д. Колоректальные кровотечения. Доктор.ру. 2014. S2 (6): 30-32. 

2.       Крылов Н., Самохвалов А. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Врач.2011 №13: 10-16.

 3.       Andrei GN, Popa B, Gulie L, Diaconescu BI, Martian BV, Bejenaru M, Beuran M; -.. Highlighted Steps of the Management Algorithm in Acute Lower GastrointestinalBleeding - Case Reports and Literature Review. Chirurgia (Bucur). 2016 Jan-Feb;111(1):74-9.

4.       J.J. Farrell, L.S. Friedman. Gastrointestinal bleeding in the elderly. Gastroenterol. Clin. North Am. 2001. 377–407.

 5.       Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34:643– 664.

6.       Jang BI. Lower gastrointestinal bleeding: is urgent colonoscopy necessary for all hematochezia? Clin Endosc. 2013 Sep;46(5):476-9. doi: 10.5946/ce.2013.46.5.476.

7.       Zuckerman G.R., and Prakash C.: Acute lower intestinal bleeding. Part II: etiology, therapy, and outcomes Gastrointest Endosc 1999; 49: pp. 228-238.

 8.       Beejay U., and Marcon N.E.: Endoscopic treatment of lower gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol 2002; 18: pp. 87-93.

9.       Azzam N, Aljebreen AM, Alharbi O, Almadi MA. Prevalence and clinical features of colonic diverticulosis in  a Middle Eastern population. World J Gastrointest Endosc. 2013 Aug 16;5(8):391-7. doi: 10.4253/wjge.v5.i8.391.

10.    Johanson JF, and Sonnenberg A: The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology 1990; 98: pp. 380-386.