30 марта 2016г.
В экстренной хирургии нередко встречаются клинические ситуации, которые имеют непростое решение и требуют мультидисциплинарного подхода в достижении положительных результатов. К таким ситуациям относится развитие острого аппендицита на фоне беременности. Данная ситуация, возникая непредсказуемо, может развиться при любом сроке гестации. При этом наиболее сложными являются вопросы диагностики и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности ,что связана с ограниченными возможностями использования современных инструментальных методов исследования [4] . По данным ряда авторов результатом поздней диагностики в 3-ем триместре беременности, является двух-трех кратное нарастание количества перфоративных форм острого аппендицита, которые значительно ухудшают показатели перинатальной и материнской смертности. В связи с трудностями клинической диагностики острого аппендицита у каждой третьей беременной аппендэктомия выполняется через сутки от начала заболевания [2]. С другой стороны именно в большие сроки беременности вопросы хирургической тактики и родоразрешения вызывают наибольшие затруднения. При больших сроках беременности при установленном диагнозе острого аппендицита многие авторы оптимальным и предлагают выполнение аппендэктомии через срединную лапаротомию. Безусловно такой доступ несмотря на свою травматичность позволяет провести полноценную ревизию брюшной полости, при необходимости адекватную санацию и дренирование брюшной полости. Однако, учитывая предстоящие роды в ближайшие время после операции возникает естественный вопрос-как поступать с беременностью?. Может выполнит сочетанную операцию т.е. одновременно разрешить беременность путем кесарево сечения? Такая тактика имеет место быть, хотя поддерживается не всеми авторами. С одной стороны, такая максимальная активность в отношении родоразрешения, по- видимому, связана с желанием быстрого устранения существующей угрозы для плода и не всегда оптимальна для матери. С другой стороны, родоразрешение путем кесарева сечения является в техническом плане хорошо отработанной и часто выполняемой операцией (до 30%) и не представляет больших затруднений. По мнению А.Н. Стрижакова, А.Ф. Черноусова (2010), Г.М. Савельевой с соавт. (2006) кесарево сечение следует выполнять только по абсолютным показаниям со стороны матери [1, 3]. В остальных случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути. Авторы рекомендуют, если родовая деятельность развивается при доношенном сроке беременности, в ближайшие сутки после аппендэктомии целесообразно уменьшение длительности второго периода родов путем наложения акушерских шипцов или рассечения промежности. Однако в условиях реального практического здравоохранения в настоящее время трудно найти врача акушер-гинеколога который профессионально умеет и имеет опыт наложения акушерских шипцов. Наличие послеоперационного шва после выполненной аппендэктомии не всегда обеспечивает эффективность потужного периода даже после перинео-эпизотомии. С указанных позиций вопросы диагностики острого аппендицита и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности безусловно являются интересными, а многие сложившиеся мнения спорными.
Целью нашего исследования явилась оптимизация хирургической и акушерской тактики при остром аппендиците у беременных при больших сроках беременности
Материал и методы исследования. Клинический материал включает результаты лечения и диагностики 159 беременных поступивших в хирургическое и родильное отделении ГКБ №8 за 2006-2015 г.г. У 86 (54,1%) женщин на диагностическом этапе диагноз острый аппендицит исключен. Из них 27(31,4%) женщин находились на третьем триместре беременности. Оперативное лечение выполнено 73(45,9%) беременным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8%) женщин находились на первом , 34(46,6%) на втором и 26 (35,6%) женщин на третьем триместре беременности. В качестве основной группы взяты беременные с острым аппендицитом на третьем триместре гестации. Контрольную группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместра беременности. Средний возраст беременных пациенток находящихся на третьем триместре составил - 24 ±6,7 лет и были сходны с возрастом контрольной группы. Для диагностики острого аппендицита у беременных наряду с выявлением характерных признаков острого аппендицита применялась шкала Альварадо [11]. Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Данные представлены в виде M±m, где M - среднее, m -стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента.
Результаты и их обсуждение У всех беременных поступивших на третьем триместре диагностика
острого аппендицита была крайне затруднительно о чем свидетельствует сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14( 53,8%)беременных сроки дооперационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6(23,1%) до 12 часов; у 4(15,4% ) до 6 часов. В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7±3,1 час. В контрольной группе среди беременных на II триместре эти показатели составили 10,9±2,3 часа и статистически были недостоверны (Р> 0,05).Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4±1,2 часа (Р<0,05). У женщин контрольной группы применение диагностической лапароскопии позволило сократить сроки дооперационного наблюдения в 2 раза. Наиболее характерными признаками явились острое начало заболевания у 21(80,7%) женщин, симптом Кохера-Волковича у 7 (26,9%), сухость во рту у 21(80,7%), повышение температуры тела у 16 (61,5%),тошнота у 20 (76,9%), рвота у 7 (26,9%),вздутие живота у 3(11,5%) беременных. Следует подчеркнуть, что значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика между клиникой острого аппендицита и патологией обусловленной самой беременностью так как наиболее часто встречаемые симптомы острого аппендицита как повышение температуры тела, тошнота и рвота могут быть обусловлены гестозом,а появление боли может быть связано с угрозой прерывания беременности. При клиническом исследовании основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального напряжения и болезненности, при больших сроках беременности не всегда четко выявляется и вызывает сложности в диагностике данного заболевания . Так у 2 беременных в 3 триместре беременности локализация боли наблюдалось в правом подреберье, что вызвало определенные трудности в дифференциальной диагностике между острым холециститом и высоким расположением отростка. Наиболее часто наблюдалась иррадиация боли в пупочную область и вниз живота.Как показали результаты ретроспективного анализа наиболее часто при диагностике острого аппендицита у беременных большое внимание уделяется выявлению симптомов Кохера-Волковича, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона и Щеткина-Блюмберга. На наш взгляд при больших сроках беременности более информативным является симптом Брендо и Черемских-Кушниренко, которые выявляются у 73-81% беременных. Для диагностики острого аппендицита у беременных наряду с выявлением характерных признаков острого аппендицита применялась шкала Альварадо. При этом отмечается наличие прямой зависимости тяжести воспалительных изменений со стороны отростка от суммы баллов. Максимальная сумма баллов наблюдалась при деструктивных формах воспаления (у 24 больных) и составляла 8-10 баллов. При катаральных аппендицитах сумма баллов, как правило не превышало 7-8 баллов. Наиболее часто наблюдалась флегмонозная форма воспаления у 19(73,1%) женщин. Острый гангренозный аппендицит диагностирован у 5(19,2%) оперированных. У 2(7,6%) беременных операционная находка расценена как «катаральный аппендицит». Для диагностики острого аппендицита большинству беременным применяли ультразвуковое исследование брюшной полости. У большинства обследованных при УЗИ не удалось получить убедительную информацию о состоянии червеобразного отростка из-за сложной визуализации органа. Тем не менее метод позволил исключить другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии, наличие или отсутствие выпота, его распространенность и помог выбрать оптимальный метод вмешательства. При выборе хирургического доступа мы учитывали клиническую картину заболевания, распространенность перитонеальных знаков и выпота в брюшной полости по результатам эхографического исследования. При отсутствии явных признаков распространенного и общего перитонита и при сроках беременности до 34-35 недель у 12 беременных аппендэктомия выполнялась из косого разреза Волковича-Дьяконова длиной 9-10 см. Выполнение аппендэктомии через разрез Волковича-Дьяконова не вызывало каких-либо технических трудностей. При ревизии брюшной полости у 9 женщин диагностирован местный перитонит, у 3 больных при флегмонозном изменении отростка выпота в брюшной полости не оказалось. Больным с местным перитонитом осуществлено дренирование подвздошной области полиэтиленовыми дренажами через отдельный разрез в поясничной области. При наличии клиники осложненного аппендицита с признаками разлитого перитонита и при сроке беременности 35 и более недель оперативное вмешательство у 14 беременных выполнялась путем срединной лапаротомии. При этом у 11 женщин диагностирован деструктивный аппендицит, осложненный местным (11 чел) или диффузным перитонитом (2 жен). В одном случае флегмонозный аппендицит развился на фоне тяжелой акушерской патологии. При сроке 37 недель беременности с дихориальной диамниотической двойни с центральным предлежанием и истинным приращением плаценты развился острый флегмонозный аппендицит. Больной выполнена срединная лапаротомия , кесарево сечение ,экстирпация матки и аппендэктомия с благоприятным исходом. В 2-х случаях ввиду распространенного характера перитонита с привлечением стенки матки выполнено кесарево сечение с последующей экстирпацией матки и аппендэктомия с благоприятным исходом. У 2 беременных при выраженной клинической картине острого аппендицита диагностирован катаральный аппендицит. Особенностью операционных находок у этих больных явился длинный червеобразный отросток около 10 см, наличие калового камня в просвете и периаппендикулярных спаек. Учитывая доношенность плода и предстоящую родовую деятельность выполнены кесарево сечение и аппендэктомия. Этим женщинам операцию начинали с кесарева сечения в нижнем сегменте, затем после ушивания матки производили аппендэктомию, дренирование брюшной полости и дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита. Инфекции в области оперативного вмешательства наблюдались у 2(7,6%) пациенток. Среди оперированных больных летальных исходов не было. Терапию угрожающего выкидыша у всех беременных в III триместре после традиционной аппендэктомии проводили с использованием внутривенных капельных иньекций 25% раствора сульфата магния или утрожестана в течении 6 - 7 дней. У 7 женщин в качестве токолитической терапии использовали гексопреналин (1,0 мл) в сочетании с утрожестаном в дозе 400 мг однократно, а затем каждые 6 часов после операции в 1 - е сутки, каждые 8 часов - на 2 - е сутки, по 100-200 мг каждые 8 часов - 3 – и сутки до нормализации тонуса матки. Своевременное проведение токолитической терапии позволило сохранить беременность у большинства прооперированных женщин в послеоперационном периоде.
Выводы:
1. Применение шкалы Альварадо позволяет улучшить диагностику и хирургическую тактику острого аппендицита у беременных.
2. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнить операцию через расширенный доступ по Волковичу-Дьяконову и пролонгировать беременность до срочных родов.
3. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданным является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарево сечения и выполнение аппендэктомии. Наличие в арсенале современных эффективных антибактериальных препаратов позволяет избегать инфекционных осложнений со стороны брюшной полости.
Список литературы
1. 
Стрижаков А.Н. Черноусов А.Ф., Самойлов Ю.А., Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. М: Династия 2010; 160
2. Шаймарданов Р.Ш., Гумаров Р.Ф. Острый аппендицит у беременных Практическая медицина 2011;06 (11): 43-47
3. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии. М., 2006; 192- 196.
4. Хасанов А.Г., Янбарисова Э.В., Бадретдинова Ф.Ф., Магафуров Р.Ф., Бакиров С.Х., Шейда Л.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Уральский медицинский журнал. 2014 ; 5(119): 126-129.
