19 декабря 2017г.
Желчнокаменная болезнь на сегодняшний день является одним из самых распространённых заболеваний и встречается у 10-20% всего населения земного шара [1,14,18,27,40,52]. Одной из наиболее важных проблем хирургии желчных путей является лечение холедохолитиаза, частота которого при желчнокаменной болезни составляет по данным разных авторов от 10 до 38% [2,10,21,30,41,53].
Холедохолитиаз до настоящего времени остается сложной задачей в лечении больных желчнокаменной болезнью. Это обусловлено, прежде всего, тяжестью страдания, отсутствием абсолютных диагностических критериев в его распознавании и не всегда хорошими результатами лечения. В начале 60 годов XX столетия холедохолитиаз встречался только у 6-7% больных желчнокаменной болезнью, но в конце 70 годов этот процент возрос до 20-30, что связано с заметным увеличением числа больных пожилого и старческого возраста. Частота выявления холедохолитиаза варьирует в зависимости от возраста больных: и тщательности ревизии желчных протоков. При систематическом применении интраоперационной холангиографии или ультрасонографии во время холецистэктомии конкременты в общем желчном протоке находят у 15-20% больных [3,13,29,42,51].Уже один этот факт свидетельствует о значимости проблемы в хирургии желчевыводящих путей [7,11,19,28,43,49].Внедрение новых диагностических и хирургических технологий не решило до конца многих вопросов в лечении холедохолитиаза.
При холедохолитиазе нередки повторные вмешательства и отмечается относительно высокая летальность после них [4,12,22,31,44,50].
В последние годы с накоплением опыта эндоскопической хирургии холедохолитиаза наметились новые подходы, направленные на более широкое применение сфинктеросохраняющих вмешательств [5,16,24,32,39,46].
Лечение холедохолитиаза на настоящем этапе развития хирургии многовариантно. У каждого способа имеются как достоинства, так и свои недостатки, поэтому требуются рациональные тактические подходы и поиск новых технических решений для удаления конкрементов желчевыводящих путей [8,20,26,35,36,45,54].
Правильный выбор тактики оперативного лечения безусловно во многом предопределяет успех операции. Выполнение оперативного вмешательства при холедохолитиазе, при его одинаковой технической сложности, сопровождается высоким риском из-за тяжести сопутствующей патологии, других осложнений ЖКБ, более частой положительной культурой желчи (до 75%), тяжёлых нарушений гомеостаза, отсутствием объективных критериев тяжести состояния больного и несоответствием степени выраженности воспалительных явлений в панкреато-дуоденальной зоне, нечёткой информацией о состоянии систем и органов пациента [6,15,23,33,37,47].
Хирургические операции при холедохолитиазе, выполняемые в экстренном порядке у больных, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30% [9,17,25,34,38,48].
Неудовлетворительные результаты лечения этой категории больных обусловлены и рядом социально- экономических факторов:
1) низкой санитарной культурой населения, а отсюда» отказом от своевременной операции и поздней обращаемостью за медицинской помощью;
2) недостаточной компетенцией врачей общебольничной и поликлинической сети в отношении холедохолитиаза, его клиники, диагностики и хирургической тактики при нём;
3) новые технологии в диагностике и лечении этого заболевания ещё не получили должного признания, особенно это касается периферийных лечебных учреждений Казахстана.
Не менее важную роль в неудовлетворительных результатах лечения холедохолитиаза играет отсутствие достаточного числа специализированных эндоскопических центров, оснащённых современным эндоскопическим оборудованием и высококвалифицированными специалистами. Поэтому решение этой проблемы приобретает не только медицинскую, но и общегосударственную значимость.
Наши исследования позволили наметить наиболее рациональные способы лечения больных в современных условиях. В нашей работе мы делаем упор на «золотую середину» - сочетание поэтапных малоинвазивных вмешательств со стандартными.
Цель исследования. Изучить результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ), осложненной холедохолитиазом, холангитом с применением разработанного способа холедоходуоденоанастомоза.
Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 37 больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, холангитом, пролеченных в университетском госпитале Государственного медицинского университета г. Семей в период с ноября 2016г. по ноября 2017г. Из них мужчины 10 (27%), женщин - 27 (63%). Возраст пациентов варьировал от 26 до 76 лет. Средний возраст больных 52 ±3,2 года. В экстренном порядке госпитализированы 30 пациента (81%), в плановом – 7 (19%).
Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа выполнения холедоходуоденоанастомоза (ХДА). Первая группа – 19 (51%) больных, которым выполнено холецистэктомия, ХДА по Юрашу– Виноградову. Вторая группа – 18 (49%) больной, которым выполнено ХДА по методике клиники.
Выполнены следующие виды операций:
В первой группе из 19 больных операция проводилось с использованием аппарата Прудкова «Лига–7» - 12 (63%), верхнесрединная лапаротомия – 7 (37%) пациента. Операции: холецистэктомия, холангиография, холедохотомия, удаление камней из холедоха, фиброхоледохоскопия, ХДА по Юрашу-Виноградову.
Во второй группе с использованием универсального ранорасширителя М.Ж. Аймагамбетова (патент РК №90060) – у 14 (77,7%) пациентов. Верхнесрединная лапаротомия выполнена в 4 (22,3%) случае с применением разработанного катетера (патент РК №90500), холедохотомия, удаление камней из холедоха, фиброхоледохоскопия с использованием разработанного проводника, ХДА по методу клиники. Холедох дренирован по Холстеду – Пиковскому во всех случаях.
Результаты исследования. Среди пациентов, которым проводилось традиционное хирургическое лечение, в послеоперационном периоде наблюдалось подкожная серома – 2(5%). Летальный исход в – 1(2,5%) случае. Причина смерти печеночно - почечная недостаточность на фоне тяжелой интоксикации и гнойного холангита через 46 часов после операции. Всем пациентам произведена послеоперационная фистулохолангиография на 7-е сутки.
У пациентов, которым выполнено ХДА по методу клиники, послеоперационных осложнений и летальных исходов не было.
Выводы. Таким образом, применение разработанного способа холедоходуоденоанастомоза при ЖКБ, осложненный холедохолитиазом и холангитом, обеспечивает восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, нормализуют ее морфофункциональное состояние, предупреждает развитие различных послеоперационных осложнений.
Список литературы
1. Александров, Б. А. Сравнительная оценка различных методов дианостики и хирургическая тактика при холедохолитиазе : дис. канд. мед. наук / Б. А. Александров. – М., 2007. – 130 с.
2. Борисова, Н. А. Эндобилиарные методы коррекции механической желтухи / Н. А. Борисова, А. Е. Борисов, А. В. Кареев // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей в 2-х т. / под ред. А. Е. Борисова. – СПб., 2003. – Т.2. – С. 254-281.
3. Бородач, В. А. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике холедохолитиаза / В. А. Бородач, А. В. Бородач, Н. И. Шкуратова // Вестн. хирургии. – 2000. – № 6.– С. 20-24.
4. Брискин, Б. С. Эндоскопическая санация общего желчного протока и холангиоэнтеросорбция при лечении холангита и механической желтухи / Б. С. Брискин, Д. А. Демидов // Эндоскоп. хирургия. – 2005. – № 4. – С. 3-8.
5. Ветшев, П. С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы / П. С. Ветшев // Анналы хирург. гепатологии. – 2011. – № 3. – С. 50-57.
6. Возможности современных методов диагностики и обоснование лечебной тактики при механической желтухе / П. С. Ветшев [и др.] // Вестн. хирург. гастроэнтерологии. – 2008. – № 2. – С. 24-32.
7. Воробьев, Г. И. Хирургическое лечение гормонорезистентной формы неспецифического язвенного колита / Г. И. Воробьев, Н. В. Костенко, Т. Л. Михайлова // Хирургия. – 2004. – № 5. – С. 39-45.
8. Гальперин, Э. И. Классификация тяжести механической желтухи механической желтухи / Э.И. Гальперин // Анналы хирург. гепатологии. – 2012. – № 2. – С. 26-33.
9. Гальперин, Э. И. Оптимальный уровень билирубинемии перед выполнением операции перед выполнением операции у больных механической желтухой опухолевой этиологии опухолевой этиологии Э. И. Гальперин, А. Е. Котовский, О. Н. Момунова // Анналы хирург. гепатологии. – 2012. – № 2. – С. 45-52.
10. Гальперин, Э. И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения / Э. И. Гальперин // Анналы хирург. гепатологии. – 2011. – №3. – С. 16-25.
11. Гальперин, Э. И. Руководство по хирургии желчных путей / Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев. – М., 2009. – 568 с.
12. Давыдов, М. И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. / М. И. Давыдов, Е. М. Аксель. – М., 2002. – 281 с.
13. Дерябин, Е. А. Повышение безопасности лечебных эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий у больных с доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей / Е. А. Дерябин, Г. И. Братникова, А. В. Васильев // Мед. визуализация. – 2010. – № 2. – С. 73-80.
14. Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза / Н. А. Майстренко [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. – 2011. – № 3. – С. 26-34.
15. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / Ю. Л. Шевченко [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. – 2008. № 4. – С. 96-105.
16. Диагностика синдрома механической желтухи / Ю. Л. Шевченко [и др.] // Вестн. нац. медико- хирург. Центра им. Н.И. Пирогова. – 2008. – № 2. – С. 3-7.
17. Желчнокаменная болезнь / С. А. Дадвани [и др.]. – М., 2009. – 144 с.
18. Иванченкова, Р. А. Хронические заболевания желчевыводящих путей / Р. А. Иванченкова. – М.,2006. – 416 с.
19. Инфузионная терапия у больных желчнокаменной болезнью,
20. осложненной механической желтухой / А. Ю. Яковлев [и др.] // Хирургия. –2010. – № 12. – С. 82- 86.
21. Ковалев, А. И. Общая хирургия / А. И. Ковалев. – М., 2009. – 648 с.
22. Кубачев, К. Г. Выбор способа дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза / К. Г. Кубачев [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. – 2009. – № 4. – С. 56-62.
23. 75. Кубышкин, В. А. Рак поджелудочной железы / В. А. Кубышкин, В. А. Вишневский. – М., 2003.– 386 с.
24. Кулезнева, Ю. В. Дифференциальная диагностика механической желтухи различного генеза в условиях стационара скорой помощи / Ю. В. Кулезнева, Р. Е. Израилов, Н. А. Уракова // Мед. визуализация. – 2008. – № 3. – С. 40-47.
25. Лечебная эзофагогастродуоденоскопия / Н. Е. Чернеховская [и др.]. –М., 2009. – 218 с.
26. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А. Е. Борисов [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. – 2004. – № 2. – С. 22-30.
27. Мизандари, М. Г. Чрескожное билиарное дренирование при механической желтухе: желчный пузырь, правый или левый печеночный проток – что дренировать и каким подходом / М. Г. Мизандари, А. С. Мтварадзе, О. П. Урушадзе // Мед. визуализация. – 2005. – № 1. – С. 32-36.
28. Михайлова, С. А. Оптимизация многокомпонентного лечения опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны : автореф. дис. … д-ра мед. наук / С. А. Михайлова. – Томск, 2007. – 18 с.94.
29. Мубаракшина, О. А. Гепатопротекторы: сравнительная характеристика и аспекты клинического использования / О. А. Мубаракшина // Мед. вестник. – 2008. – № 34. – С 27-30.
30. Мумладзе, Р. Б. Миниинвазивные методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы / Р. Б. Мумладзе, Г. М. Чеченин, Ю. Ш. Розиков// Хирургия. – 2004. – № 5. – С. 65-67.
31. Никитин, И. Г. Гепатопротекторы: мифы и реальные возможности / И. Г. Никитин // Фарматека. –2007. – № 13. – С. 14–18.
32. Новые технологии при механической желтухе доброкачественного генеза / А. В. Гусев [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. – 2008. – № 1. –С. 72-75.
33. Оптимизация лечебно-диагностических подходов при синдроме механической желтухи доброкачественного генеза / Н. А. Майстренко [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. – 2009. – № 1.– С. 14-15.
34. Осложнения эндоскопической папиллотомии / П. В. Эктов [и др.] // VII Моск. конгр. по эндоскоп. хирургии. – М., 2003. – С. 464-464.
35. Патютко, Ю. И. Хирургия рака органов билиопанкреато-дуоденальной зоны / Ю. И. Патютко, А. Г. Котельников. – М., 2007. – 448 с.
36. Пасечник, И. Н. Печеночная недостаточность: современные методы лечения / И. Н. Пасечник, Д. Е. Кутепов. – М., 2009. – 240 с.
37. Путов, Н. В. Рак поджелудочной железы / Н. В. Путов, Н. Н. Артемьева, Н. Ю. Коханенко. –СПб., 2005. – 217 с.
38. Результаты чрескожных чреспеспеченочных эндобилиарных вмешательств в хирургии желчных путей / Х. С. Бебезов [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. –2006. – № 4. – С. 50-53.
39. Савельев, В. С. Хирургические болезни : нац. рук. в 2-х т. / В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – М., 2009. – Т. 2. – С. 163-187.
40. Савельев, В. С. 80 лекций по хирургии / В. С. Савельев. – М., 2008. –167 с.
41. Ткач, С. М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины / С. М. Ткач // Здоровье Украины, 2009. – №6 – С. 7-10.
42. Харнас, С. С. Диагностический подход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом / С. С. Харнас, В. Е. Синицын, А. И. Шехтер // Хиругия. – 2003. – № 6. – С. 36-41.
43. Хорошилов, И. Е. Современные возможности энтерального питания в медицине и спорте / И. Е. Хорошилов, А. Д. Тиканадзе. – Петрозаводск, 2002. – 16 с.
44. Чрескожная чреспеченочная холангиография в диагностике опухолей гепатопанкреатодуодальной зоны / Ш. И. Каримов [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. – 2008. –№ 2. – С. 81-84.
45. Шарафиев, С. З. Профилактика и лечение гнойного холангита у больных механической желтухой при высоком опухолевом блоке желчевыводящих путей / С. З. Шарафиев, Р. Ш. Шаймарданов, М. А. Купкенов // Казан. мед. журн. – 2010. – № 2. – С. 243-245.
46. Y. D. Podnos [et al.] // Surg. Today. – 2003. – Vol. 33, № 7. – P. 553-555.
47. Diagnosis and initial management of cholangiocarcinoma with obstructive jaundice / T. Tajiri [et al.] // World J Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14, № 19. – P. 3000-3005.
48. Endoscopic management strategies in relation to the severity of acute cholangitis / E. Christoforidis [et al.] // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. – 2006. – Vol. 16, № 5. – P. 325-329.
49. Field, R. C. Biliary injury after laparoscopic cholecystectomy in a patient with right liver agenesis: case report and review of the literature / R. C. Fields, J. P. Heiken, S. M. Strasberg // J Gastrointest Surg. – 2008. – Vol. 12, № 9. – P. 1577-1581.
50. Kakar, S. Tumours of the biliary system / S. Kakar, L. J. Burgart // Current Diagnostic Pathology. – 2005. –Vol. 11. – P. 34-43.
51. P. Balachandran [et al.] // J. Pancreas. – 2006. – Vol. 4. – P. 390-395.
52. MRCP compared to diagnostic ERCP for diagnosis when biliary obstruction is suspected: a systematic review / E. C. Kaltenthaler [et al.] // BMC Med Imaging. – 2006. – Vol. 14. – P. 6-9.
53. Small, A. J. Successful endoscopic resection of ampullary adenoma with intraductal extension and invasive carcinoma / A. J. Small, T. H. Baron // J. Gastrointest Endosc. – 2006. – Vol. 1. – P. 148- 151.
54. Yasuda [et al.] // J Hepatobiliary Pancreat Surg. – 2007. – Vol. 14, № l. – P. 98-113.
