19 декабря 2017г.
Актуальность исследования. Потребность в установлении ортопедических конструкций с применением дентальных имплантатов в стоматологической практике имеет устойчивую тенденцию к возрастанию [1].
Состояние постимплантационной остеоинтеграции, стабильность имплантатов и отсутствие постимплантационных осложнений напрямую зависит от протекания раннего постимплантационного периода, в том числе, отсутствия или наличия воспалительных осложнений, скорости эпителизации, состояния иммунологической активности и т. д. [2 – 4]
В патогенезе вышеизложенных процессов не последнюю роль играет психоэмоциональное состояние пациентов. Ранние исследования показали, что выраженным антистрессовым действием, а также положительным влиянием на трофические, гемодинамические и регенераторно-репараторные механизмы обладает мезодиэнцефальная модуляция (МДМ-терапия). Терапевтические эффекты МДМ-терапии достигаются путем электростимуляции глубоких диэнцефальных структур, ответственных за регуляцию про- и антистрессорных нейрогуморальных реакций системного и местного уровня. Спектр лечебного действия локального значения охватывает аналгезию, уменьшение гиперемии и отека, улучшение микроциркуляции и оксигенации тканей, уравновешивание про- и противовоспалительных компонентов клеточного и гуморального звеньев иммунопрезентирующих систем, повышение иммунокомпетентности, стимуляцию нормальной репарации [5 – 7].
Цель исследования: оценить эффективность применения МДМ-терапии в раннем постимплантационном периоде у пациентов с ортопедическими конструкциями для профилактики воспалительных осложнений, улучшения качества остеоинтеграции и повышения стабильности имплантатов.
Материалы и методы исследования. На базе клинических баз кафедры ортопедической стоматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова проводилось обследование и лечение 48 пациентов, перенесших двухэтапную внутрикостную имплантацию без наращивания костной ткани с использованием систем BioHorizons (BioHorizons Implant Systems, Inc., производства США).
Пациенты были разделены на две группы согласно получаемого лечения. Основная группа (ОГ) – 24 пациента с ортопедическими конструкциями, получающие в послеоперационном периоде дентальной имплантации в дополнении к классической стратегии терапии сеансы МДМ-терапии. Средний возраст в группе составлял 45,7±1,24 лет. Группа контроля (ГК) – 24 пациента с ортопедическими конструкциями, получающие в послеоперационном периоде дентальной имплантации классическую терапию, согласно клиническим протоколам, без применения МДМ-терапии. Средний возраст в группе составлял 46,2±1,19 лет.
В предоперационном и раннем послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали идентичную сопровождающую медикаментозную терапию (обезболивающие, антибактериальные, глюкокортикостероидные, нестероидные противовоспалительные, антисептические препараты). Дополнительно всем пациентам ОГ, начиная со второго дня постимплантационного периода, назначался курс МДМ-терапии. Сеансы МДМ-терапии проводились с использованием сертифицированного в Российской Федерации аппарата «МДМ-2000/1» производства ZAT а.д., Чешская республика, предназначенного для импульсного воздействия токами на подкорково-стволовую (мезодиэнцефальную) область головного мозга. Курс МДМ-терапии состоял из 13 сеансов длительностью 30 минут каждый. Сеансы МДМ-терапии проводились ежедневно в течение 10 дней по схеме: в первые 3 дня – по два сеанса с минимальным интервалом в 6 часов, во все последующие дни – по одному сеансу. Для достижения клинического результата с учетом предыдущего опыта применения МДМ-терапии в стоматологии нами был разработан следующий режим воздействия на подкорково-стволовые отделы мозга: стимуляция в импульсном режиме; несущая частота токов 10000 Гц; низкочастотный диапазон с модуляцией от 20 до 100 Гц, изменяющейся в течение одного сеанса. Сила подаваемого тока в течение сеанса составляла от 0.5 до 4 мА, и подбиралась индивидуально в зависимости от переносимости воздействия пациентом (ощущений, комфортности).
Методы исследования: физикальное, клинико-лабораторное, инструментальное.
Физикальное исследование включало визуальное определение выраженности отека и гиперемии, процесса эпителизации, а также наличие болевых ощущений.
Иммунологическая активность у пациентов измерялась с помощью определения содержания и уровня активности лизоцима в слюне, фагоцитарной активности слюны, концентрации IgA в слюне, определяемых дважды: на 2-й день после имплантации (до начала МДМ-терапии) и на 12-й день после имплантации (по завершению курса МДМ-терапии).
Представления о локальной неспецифической резистентности получали путем определения содержания и уровня активности лизоцима в слюне.
О состоянии гуморального иммунитета и иммунной компетентности слизистой оболочки полости рта судили по концентрации IgA в слюне, определяемой методом иммуноферментного анализа [8, 9].
Клеточный иммунитет оценивался на основании лабораторного расчета фагоцитарной активности нейтрофилов слюны. Определялись фагоцитарный индекс (ФИ) – процент иммунных клеток, вступивших в фагоцитоз, по отношению к общему их числу; фагоцитарное число (ФЧ) – среднее число бактерий, расположенных внутриклеточно (результат деления общего числа поглощенных бактерий на число клеток, вступивших в фагоцитоз) и индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) через 30 и 120 минут экспозиции, который отражает переваривающую способность фагоцитов [10].
Контроль остеоинтеграции осуществлялся путем определения стабильности дентальных имплантатов с использованием прибора Osstell mentor (ISQ), работа которого основана на косвенном определении жесткости крепления имплантата в челюстной кости посредством резонансно-частотного анализа вынужденных колебаний, которые возникают в имплантате под действием переменного магнитного поля, исходящего от излучателя прибора [11]. В системе Osstell ISQ используется специальный магнитный штифт SmartPeg, контактирующий с дентальным имплантатом или абатментом при помощи винтового соединения. Штифт возбуждается магнитным импульсом от измерительного зонда аппарата. При получении ответного сигнала рассчитывается резонансная частота, которая представляет собою меру жесткости крепления дентального имплантата в костной ткани. Результаты отображаются на дисплее прибора в виде значения ISQ (Implant Stability Quotient) – коэффициента стабильности имплантата (КСИ) в диапазоне от 1 до 100. Более высокие значения ISQ соответствуют более высокой стабильности имплантата. Минимальное допустимое значение равно 55. Коэффициент стабильности имплантатов измеряли у всех пациентов, вошедших в исследование, сразу после установки имплантатов (ранняя стабильность) и повторно – спустя 3 месяца после вмешательства (поздняя стабильность) [12].
Результаты исследования. Анализ полученных клинических данных показал, что у большинства пациентов ОГ восстановительный постимплантационный период отличался от ГК более быстрым регрессом явлений неспецифического воспаления (гиперемии и отека) послеоперационной области (на 2,2 суток), более ранним наступлением эпителизации (на 2,1 суток) и скорейшим регрессом болевого синдрома (на 2,6 суток), что значительно снижало потребность в применении нестероидных противовоспалительных средств.
Так, у большинства пациентов ОГ (91%) выраженное уменьшение гиперемии и ограничение отека наблюдалось уже со вторых суток после операции. У большинства пациентов ГК (79%) данные процессы поддавались регрессу лишь на четвертый день постимплантационного периода. Признаки начальной эпителизации хирургической раны у большинства пациентов ОГ (83%) обнаруживались при осмотре уже на третий день после проведения имплантации, тогда как признаки заживления у большинства пациентов ГК (71%) отмечались не ранее пяти суток. Полное отсутствие болезненности в области послеоперационной раны у большинства пациентов ОГ (87,5%) отмечалась уже со второго дня после инвазивного вмешательства (при возможном сохранении некоторого дискомфорта или гиперчувствительности); у большинства пациентов ГК (66,6%) устранение локальной болезненности было зафиксировано лишь с четвертых послеоперационных суток, в остальных случаях болевые ощущения и дискомфорт сохранялись дольше.
Анализ динамики концентрации лизоцима слюны в ОГ установил, что ее средний прирост после проведения курса МДМ-терапии по отношению к исходному значению (10,6-11,9мкг/мг) составил 3,5±0,3мкг/мг при показателях повторного исследования в пределах 13,91-15,6мкг/мг. Активность лизоцима в данной группе пациентов сразу после операции колебалась в диапазоне 68-76%, в то время как определенная на 12-й день после имплантации активность выросла на 7,2±0,8%, при этом ее значения находились в интервале 79-88%.
В ГК динамика вышеперечисленных показателей со второго по двенадцатый день постимплантационного периода не характеризовалась подобной интенсивностью. Так, средняя концентрация лизоцима слюны на вторые послеоперационные сутки составила 10,5-11,7мкг/мг, а на 12-й день ее значения находились в диапазоне с 11,3мкг/мг до 12,8мкг/мг, таким образом, средний прирост показателя достиг 1,2±0,3мкг/мг. При этом активность лизоцима, определенная у пациентов второй группы на второй день после имплантации, находилась в пределах 69-77%, а к 12-му дню поднялась до 72-80%, увеличившись, в среднем, на 4,1±0,5%.
Исследование изменения ФА слюны среди пациентов ОГ до и после проведения МДМ-терапии выявило следующую картину. Среднее значение ФИ, определенное по завершении курса физиотерапевтического лечения (92,4-96,3%) было на 3,6±0,5% выше исходного (88,2-91,6%). ФЧ увеличилось, в среднем, на 1,9±0,1 единиц при начальных значениях показателя в пределах 9,2-10,4 и конечных – 11,8-13,1. Показатель ИЗФ, определенный у пациентов ОГ сразу после вмешательства, составлял от 58,7 до 62,3%, а после проведения курса МДМ на 12-й послеоперационный день его значение выросло, в среднем, на 12,8±1,2% и находилось в диапазоне от 70,1 до 81,5%.
В ГК значение ФИ при первичном исследовании ФА составило 87,9-91,4% и незначительно повысилось к моменту повторной оценки показателя, величина которого определялась в диапазоне с 89,7% до 93,4%. Таким образом, прирост ФИ составил 1,8±0,4%. ФЧ в ГК при первом измерении было равно 9,3- 10,5, а на 12-й день восстановительного периода – 10,2-12,0. Соответственно, динамика показателя колебалась в интервале 1,3±0,2 единиц. Начальная величина ИЗФ для ГК оказалась равной 58,4-63,1%, тогда как конечный показатель достиг значений 62,5-69,8%, определив среднюю величину его прироста 7,4±1,2%.
Состояние гуморального иммунного компонента, оцениваемого путем определения концентрации IgA в слюне у пациентов показало следующие результаты. В ОГ на вторые сутки после имплантации значение концентрации IgA было в пределах 0,11-0,17г/л, а после МДМ-терапии повысилось до 0,19-0,28 г/л, показав средний прирост показателя на 0,115±0,01г/л.
В ГК анализ содержания IgA в слюне на вторые сутки после имплантации показал разброс значений с 0,10г/л до 0,16г/л, при повторном определении он характеризовался минимальным показателем 0,13г/л и максимальным – 0,19г/л. Средний прирост концентрации IgA в ГК составил 0,05±0,01г/л.
Полученная картина свидетельствует о наличии стимулирующего действия МДМ в отношении клеточного, гуморального иммунитета, а также местных факторов неспецифической защиты. Иммунокомпетентность организма пациентов в раннем послеоперационном периоде при применении стандартной модели постимплантационной терапии отличалась состоянием подавленности или минимальной нормальной активности как на уровне клеточного, так и гуморального звена. Реактивность локальных защитных механизмов также находилась в пределах подпороговых и наиболее низких нормальных значений. Это свидетельствует, что у пациентов ГК, по сравнению с ОГ, в условиях послеоперационной травмы, а также наличия в костной ткани инородного тела (имплантата), являющегося дополнительным раздражающим фактором, наряду с повышенным риском присоединения вторичной бактериальной флоры после проведенного инвазивного вмешательства, противовоспалительная и иммунная активность организма с высокой вероятностью может оказаться недостаточно эффективной, чтобы обеспечить благоприятное и неосложненное течение раннего постимплантационного периода, что может приводить к затягиванию процесса заживления и негативно отразиться на процессе остеоинтеграции.
Определение коэффициента стабильности в ОГ сразу после установки имплантатов показало разброс значений ISQ в диапазоне 62-66 ед.; через 3 месяца после вмешательства результаты повторных измерений расположились в интервале 68-72 ед. ISQ. Для ГК показатель первичной стабильности находился в тех же пределах, что и в первой группе (62-66 ед. ISQ), тогда как поздняя стабильность имплантатов, установленных пациентам ГК, несколько уступала в своих значениях показателям, полученным в группе сравнения, и составила от 64 до 67 ед. ISQ.
Выводы и обсуждение. Результаты исследования продемонстрировали выраженное позитивное влияние МДМ-терапии на протекание раннего постимплантационного периода у пациентов с ортопедическими конструкциями.
Сравнительный анализ клинического течения раннего постимплантационного периода у пациентов, перенесших дентальную имплантацию, показал более ранний регресс воспалительной симптоматики (боли, отека, гиперемии) наряду с повышением интенсивности регенераторно-репараторных процессов и ускорением эпителизации послеоперационной раны у пациентов ОГ по сравнению с ГК.
Оценка клинико-лабораторных параметров, характеризующих течение воспалительной реакции после дентальной имплантации в динамике у пациентов, свидетельствовала о более раннем и более полноценном восстановлении иммунологической реактивности у пациентов, получивших курс МДМ- терапии после стоматологической имплантации, по сравнению с ГК.
Результаты исследования продемонстрировали достоверное отличие качества остеоинтеграции, а также ранней и поздней стабильности установленных стоматологических имплантатов среди пациентов ОГ и ГК, подтверждая нашу гипотезу о положительном влиянии МДМ на процессы постоперационного восстановления челюстной кости и приживляемость имплантатов.
Таким образом, настоящее исследование доказывает наличие положительного эффекта от применения МДМ-терапии после стоматологической имплантации для профилактики воспалительных осложнений, улучшения качества остеоинтеграции, способствуя более благоприятному течению восстановительного периода и достижению лучшего конечного результата проводимого ортопедического лечения в сравнении с традиционным ведением послеоперационного этапа без использования вспомогательных физиотерапевтических методов.
Список литературы
1. Kim D., Lim J.Y., Shim K.W., Han J.W., Yi S., Yoon D.H., Kim K.N., Ha Y., Ji G.Y., Shin D.A. Sacral Reconstruction with a 3D-Printed Implant after Hemisacrectomy in a Patient with Sacral Osteosarcoma: 1- Year Follow-Up Result // Yonsei Med J. – 2017. – №58(2). – Р. 453-457.
2. Утюж А.С. Роль формирователя десны в профилактике имплантологических воспалительных осложнений // Врач. – 2016. – № 12. – С. 49-51.
3. Podzimek S., Tomka M., Sommerova P., Lyuya-Mi Y., Bartova J., Prochazkova J. Immune markers in oral discomfort patients before and after elimination of oral galvanism // Neuro Endocrinol Lett. – 2013. –№34(8). – Р.802-808.
4. Dhingra K. Oral rehabilitation considerations for partially edentulous periodontal patients. // J Prosthodont. 2012 Aug;21(6):494-513.
5. Лепилин А.В., Райгородский Ю.М., Ерокина Н.Л., Смирнов Д.А., Листопадов М.А. Обоснование применения физиотерапии после операции дентальной имплантации // Парадонтология. – 2010. –№2. – С.62-64.
6. Китаев-Смык Л.А. Психология стресса. Психологическая антропология стресса. –М.: Академический проект. – 2009. – С. 943.
7. Rassulova M. A., Safonova O. V., Ksenofontova I. V., Firsova L. D. Complex treatment of tobacco dependence by means of psychotherapeutic correction in combination with mesodiencephalic modulation in patients with chronic diseases of digestive organs // Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult. – 2010. – №6. – Р. 18-21.
8. Bokor M. Immunoglobulin A levels in the saliva in patients withperiodontal disease // Med. Pregl. –1997. – № 1-2. – P.9-11.
9. Bokor M., Kerr M.A. The structure and function of human IgA // Biochem. J. –1990. – № 271. – P.285- 296.
10. Kochurova E.V., Kozlov S.V. Diagnosticheskie vozmozhnosti slyuny // Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. – 2014. – № 1. – C. 13-15.
11. Samiotis A., Batnidji M., Galiyardo-Lopes L., Steveling H.-G. Clinical control of resonance analysis Frequancy (FRA) implant Astra // Int. J. Oral Maxil bfac Implant. – 2003. – Vol. 5. – №4. – P. 26.
12. Rabel A., Kohler S.G., Schmidt-Westhausen A.M. Clinical study on the primary stability of two dental implant systems with resonance frequency analysis // Clin. Orallnvestig. – 2007. – Vol.ll. – P.257-265.
