19 декабря 2017г.
Огромный интерес и желание людей иметь хороший внешний вид является одной из наиболее важных потребностей человека. Красивая улыбка, белые и ровные зубы – это признак здоровья и благополучия современного человека.
Многих пациентов не устраивает цвет зубов, и они обращаются с просьбой его коррекции. Главной целью консервативной реставрационной стоматологии является максимальное сохранение здоровых тканей зубов. Отбеливание хорошо сочетается с этой концепцией и в дальнейшем часто стимулирует пациентов для продолжения эстетического стоматологического лечения в пределах комплексной или простой реставрационной стоматологии.
В зависимости от причин, вызвавших изменение цвета зуба, для его коррекции используются многочисленные методы, начиная с простейших мероприятий, таких как гигиенический уход за зубами (при наличии белого налета, придающего эмали матовый оттенок), до комбинированных методик с использованием интенсивного отбеливания (офисного или домашнего) с последующими реставрационными работами (при сочетании пигментации эмали с дефектами ее поверхности или при глубоком прокрашивании твердых тканей зуба). Поэтому выявление причины, вызвавшей изменение цвета, а также определение глубины прокрашивания, степени распространенности процесса, наличия дефектов твердых тканей являются важными моментами в выполнении эстетической работы [1].
Изменение цвета депульпированного зуба, прошедшего эндодонтическое лечение – это проблема, перед которой часто оказываются стоматологи. Методом коррекции в таких случаях может служить не только ортопедическое лечение, но и метод маскирующего (опакового) перекрытия интенсивно окрашенных тканей зуба композитными материалами [1]. Для этого проводят препарирование измененного в цвете участка твердых тканей, а затем на пигментированную область накладывают слои композита разной опаковости.
Однако не всегда удается «замаскировать» цвет, отличающийся от нормального дентина, обычным наложением композита. В таких случаях хорошего эстетического результата добиваются сочетанием отбеливания с последующим пломбированием [3].
Для различных клинических ситуаций производителями предлагается большое количество отбеливающих систем. Для внутреннего отбеливания девитальных зубов в реставрационном лечении в нашей клинике ООО «Центродент» (г. Чебоксары) используется отбеливающая система «Opalescence Endo» (Ultradent, США), которая представляет собой 35% раствор перекиси водорода. Эффективность и безопасность препарат описана в многочисленных научных источниках [1, 4].
В основе отбеливающего эффекта лежат окислительные процессы в органических субстанциях эмали и дентина. Активные ингредиенты геля обеспечивают осветляющий эффект. Эмаль и дентин являются проницаемыми структурами для растворов низкомолекулярных веществ. Поэтому молекулы перекиси водорода свободно проникают через эмаль и дентин, выступая в качестве окислителя и оксигенатора, и расщепляются на кислород и свободные радикалы HO2. Именно свободным радикалам присуще свойство сильного окислителя [3].
Успех отбеливания депульпированных зубов зависит от соблюдения алгоритма проведения процедуры [2]:
1. Первичная консультация и подготовка к отбеливанию: а) вне- и внутриротовой осмотр, постановка диагноза, фиксация имеющегося оттенка зубов в амбулаторной карте и в виде фотографий, выбор концентрации отбеливающего материала; б) оценка статуса периапикальных тканей с помощью прицельного дентального снимка (в случае неуспешного эндодонтического лечения или сомнительной обтурации канала зуб должен быть перелечен до начала отбеливания);
2. Процедура отбеливания: а) изоляция зуба с помощью кофердама, дополнительное легирование зуба флоссами для предотвращения возможного протекания отбеливающего материала на десну; б) удаление всего пломбировочного материала из полости доступа (важно обнажить дентин), удаление пломбировочного материала из канала на 2 мм апикально от эмалево-цементной границы, формирование герметичного барьера (лучшую изолирующую способность в качестве устьевой пломбы обеспечивает самоадгезивный самопротравливающий цемент, стеклоиономерный цемент [4]); в) заполнение полости отбеливающим гелем, изоляция полости временной пломбы из стеклоиономерного цемента [4];
3. Контрольный осмотр. При необходимости процедуру повторяют.
Для того чтобы не превысить нужной степени отбеливания и при этом получить достаточный эффект процедуру отбеливания проводят в несколько посещений, а восстановление зуба через 8-10 дней после последнего посещения. В этом случае полученный оттенок зуба сможет надежно стабилизироваться. После достижения желаемого эффекта зуб пломбируют с соблюдением техники использования бондинговых систем и композиционных материалов.
За период с 2013 по 2017 годы под моим наблюдением находилось 28 пациентов, которые обратились в стоматологическую клинику «Центродент» (г. Чебоксары) с проблемой дисколорита отдельных зубов фронтальной группы. Выраженный косметический дефект в области этих зубов требовал коррекции цвета. Дисколориты имели различную этиологическую природу (некрозы пульпы, некорректно проведенное эндодонтическое лечение). Во всех случаях проводилось полноценное эндодонтическое лечение зубов (11 зубов – первичная эндодонтия, 17 зубов – повторное эндодонтическое вмешательство) и терапевтическое восстановление коронки зуба эстетическими реставрациями из композита. Одним из этапов лечения было внутрикоронковое отбеливание.
Отбеливание проводилось системой «Opalescence Endo» (Ultradent) в технике пролонгированного отбеливания, когда отбеливающий агент герметично закрывается в полости зуба для химической активации в течение нескольких дней. Во всех случаях изменений со стороны тканей пародонта пациентов, прошедших отбеливание по выше описанному алгоритму, зафиксировано не было.
Мониторинг наблюдений за зубами, подвергшихся внутреннему отбеливанию проводился через месяц, год и три года.
Во всех 28 наблюдаемых случаях после проведения отбеливания у пациентов произошло изменение цвета зубов в среднем на 2-4 оттенка в светлую сторону. Через 1 месяц после отбеливания у некоторых пациентов цвет зубов стал менее ярким и насыщенным. Подобные изменения, когда оттенок зубов изменился на1/2 тона в темную сторону, наблюдались в группе зубов, среднее количество отбеливающих процедур которых составило 2,5 замены препарата. Данным пациентам было предложено провести домашнее отбеливание зубов.
Через год в трех случаях (10,7%) наблюдался некоторый возврат цвета коронки зуба к исходному. Однако эта ситуация все равно была намного лучше первоначальной, с которой обратились пациенты. В двух случаях (7,1%) при осмотре было отмечено в пришеечной части зубов тёмной полосы, причем возврата к первоначальному цвету не было.
В семи случаях (25%) появились трещины на коронковой части зуба. Их появление связано с чрезмерной резекцией пигментированного дентина и ослаблением опорной структуры зуба. При этом цвет зубов не изменился. Через три года цвет наблюдаемых зубов также был стабилен. Но в четырёх случаях (14,2%) в результате травмы произошел отлом коронковой части зуба, что повлекло ортопедическое вмешательство. В оставшихся трех зубах в результате плохой гигиены и курения произошло окрашивание трещин на эмали.
В первый год мониторинга в трёх случаях (10,7%) наблюдался вертикальный перелом корня, что явилось следствием повторного эндодонтического вмешательства, которое необходимо было провести по показаниям перед процедурой отбеливания.
За три года мониторинга 9 зубов были покрыты ортопедическими конструкциями. При этом цвет зубов не изменился. Что позволило получить отличный эстетический эффект при восстановлении зубочелюстной системы.
Несмотря на некоторые отрицательные моменты (трещины, вертикальный перелом), отбеливание эмали и дентина депульпированных зубов является хорошей альтернативой изготовлению виниров и протезированию.
Выводы. Комбинирование отбеливания и прямой композитной реставрации при коррекции цвета зубов преследует цель максимально сохранить твердые ткани зуба. Правильное использование методики внутреннего отбеливания обеспечивает значительное улучшение цвета, максимальное сохранение здоровых тканей зуба и предоставляет множество возможностей комбинации отбеливания и реставрационной стоматологии.
Список литературы
1. Байтус Н.А. Цветонейтрализующая техника при лечении девитальных зубов // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2014. – Том 13 (№ 5). – С. 124 – 129.
2. Епифанова Ю.В. Терапевтическая стоматология. Дисколориты. Методы отбеливания зубов: конспект лекций / Ю.В. Епифанова, Р.С. Матвеев – Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2013. – 28 c.
3. Луцкая И. К. Коррекция цвета депульпированных зубов / И. К. Луцкая, Н. В. Новак // Современная стоматология. – 2013. – № 1. – С. 32 – 36.
4. Новак Н.В. Изолирующие свойства устьевой пломбы при внутрикоронковом отбеливании зубов / Н.В. Новак, Н.А. Байтус // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2017. – Том 16 (№ 2). – С. 113 – 119.
