ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ УСТАЛОСТИ

Усталость представляет собой общий симптом в первичном звене здравоохранения, отрицательно влияющий на производительность работы, семейной жизни и социальные отношения. Дифференциальный диагноз усталости включает в себя вопросы образа жизни, физические условия, психические расстройства и побочные эффекты лечения. Усталость может быть классифицирована как вторичная (по отношению к другим медицинским условиям), а также физиологическая и хроническая. Анамнез и физическое обследование должны быть направлены на выявление общих вторичных причин (например, лекарства, анемия, беременность) и опасные для жизни проблемы, такие как рак. Результаты лабораторных исследований выявляют только 5% пациентов, а если первоначальные результаты являются нормальными, повторное тестирование, как правило, не назначается. Лечение всех видов усталости должен включать в себя структурированный план регулярной физической активности, которая состоит из растяжки и аэробных упражнений, такие как ходьба, бег. Кофеин может быть полезен для временного использования, в ситуациях, требующих пристального внимания. Короткие дремоты доказали свою производительность и эффективность.       Селективные       ингибиторы       обратного       захвата        серотонина,        такие как флуоксетин, пароксетин или сертралин, могут улучшить энергию у пациентов, страдающих депрессией. Больные с хронической усталостью могут реагировать на когнитивно-поведенческую терапию. Одна пятая часть взрослых больных и одна треть подростков сообщают о том, что испытывают усталость. Мужчины и женщины отличаются тем, как они описывают усталость: мужчины, как правило, говорят, что они чувствуют себя усталыми, в то время как женщины говорят, что они чувствуют себя подавленными или испытывают чувство тревоги. При этом причины могут остаться неизвестными в одной трети случаев усталости. В то же время перенапряжение, ухудшение физического состояния, вирусные заболевания, инфекции верхних дыхательных путей, анемия, заболевания легких, лекарства, рак и депрессия являются частыми причинами. Усталость может быть классифицирована как вторичная, физиологическая или хроническая.

Вторичная усталость вызвана основным заболеванием и может длиться один месяц или дольше, но это обычно длится менее шести месяцев. Физиологическая усталость является результатом дисбаланса в режиме сна и отдыха, питании, или другой деятельности, не вызванных основным заболеванием. Хроническая усталость длится дольше, чем через шесть месяцев и не  зависит  от  заболевания. Врачи должны начать оценку состояния пациента с усталостью путем выявления общих причин. Дозы и прописанные  без  рецепта  лекарства  должны  быть  пересмотрены.  Медикаменты,  которые  обычно используют для борьбы с усталостью, включают в себя снотворные и успокоительные, антидепрессанты, миорелаксанты, гипотензивные, антигистаминные препараты, и многие виды антибиотиков. Качество и количество сна у больных с усталостью также следует оценивать. Хотя возможны случаи, когда усталость и депрессия имеются одновременно, врач должен попытаться провести различие между ними, чтобы выбрать правильный путь решения данной патологии. Пациенты с усталостью жалуются, что не в состоянии завершить конкретные мероприятия из-за недостатка энергии или выносливости, в то время как депрессия связана с тем, что пациент не в состоянии сделать "что-либо", что является более глобальным. Необходимо провести физикальные обследования, которые помогут нам предположить определенные вторичные причины усталости, включающие лимфаденопатии (распространение опухоли или рецидив), сердечные шумы (эндокардит), зоб (гормональный сбой щитовидной железы), отеки (сердечная недостаточность, заболевания почек или нарушения питания), плохой мышечный тонус (неврологическое состояние) и неврологические нарушения (инсульт или  метастазы  в  головной  мозг). Лабораторные исследования следует рассматривать, хотя их результаты выявляются только у 5% пациентов. Назначается общий анализ крови, СОЭ, биохимический, измерение тиреотропного гормона и анализ мочи. Женщины детородного возраста должны получить тест на беременность. Другие тесты не используются, что полезно, если анамнез или физическое обследование не предполагает конкретного медицинского заболевания.

Лекарственные препараты, которые могут вызывать усталость, следует заменить или прекратить, если это  возможно. При раке, заболеваниях почек, или других хронических заболеваний, связанных с анемией, пациенты, вероятно, будут меньше уставать, если уровень гемоглобина поддерживается на уровне выше 100 г/л, с помощью эритропоэтина агентов, если это необходимо. Менструирующие женщины, которые имеют низкий или нормальный уровень ферритина,  сообщают умеренное увеличение  энергии после четырех недель препаратов железа. Выполнение в той или иной форме ежедневных упражнений, поддержания межличностных отношений и возвращение к работе последовательно связаны с улучшением усталости любой этиологии. Регулярные умеренные аэробные нагрузки (т.е. 30 минут ходьбы или эквивалентной активности в большинстве дней недели) снижают усталость и являются наиболее эффективными, чем остальные. Йога, групповые занятия и управление стрессом уменьшает усталость у пациентов с раком. Пациентам, которые имеют признаки, указывающие на депрессии, могут быть предложены     шестинедельные     курсы     ингибитора     обратного     захвата     серотонина     (SSRI).

Физиологическая усталость характеризуется неадекватным отдыхом, физическими нагрузками, или умственны напряжением, не связанными с основным заболеванием. Пониженная мотивация и скука также играют определенную роль. Физиологическая усталость чаще всего встречается у подростков и пожилых людей. Для того, чтобы нормализовать свое состояние необходим достаточный сон (т.е., как правило, от семи до восьми часов в сутки для взрослых), который уменьшает напряжение и улучшает настроение. Пациенты должны быть проинструктированы об организации своей повседневной деятельности, чтобы они высыпались, а также уделить внимание гигиене сна, которые включают следующее: избегать упражнений в вечернее время или перед сном, принимать теплый душ перед сном, исключить или максимально снизить употребление кофеина, никотина, алкоголя, проветривать комнату перед сном. Исследования стимуляторов краткосрочной эффективности показали, что участники имели меньше ошибок после употребления кофе (то есть 200 мг кофеина) или после 30-минутного сна. Физическая подготовка также улучшала выносливость испытуемых.

Хроническая усталость определяется как усталость, которая длится дольше, чем шесть месяцев.

Медицинские условия, которые могут вызвать или способствуют проявлению хронической усталости: кардиопульмональные заболевания (застойная сердечная недостаточность, ХОБЛ и т.д.), эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз, гипофизарной недостаточности, гиперкальциемия и т.д.), использование лекарств (например, снотворные и успокоительные, обезболивающие, антигипертензивные, антидепрессанты,   миорелаксанты,   антибиотики),   токсикомания    и    многое    другое. Хроническая усталость встречается во всех возрастных группах, в том числе и у детей. Женщины, пожилые и    люди,     с     определенными     профессиями     более     подвержены     хронической     усталости. В среднем, семейный врач сталкивается с двумя пациентами, которые жалуются на усталость более шести месяцев, но к ним не походит ни одно объяснение. Диагноз синдрома хронической усталости включает в себя все основные критерии плюс восемь малых критериев, или шесть малых критериев и два физических критерия. Основные критерия учитывают продолжительность (не менее шести месяцев, которая не решается отдыхом или постельным режимом), низкую ежедневную активность (менее чем 50%). Физические критерии заключаются в низкой лихорадке, неэкссудативном фарингите, лимфаденопатии. К малым критериям относятся: больное горло, субфебрильная лихорадка или озноб, болезненность лимфатических узлов, общая слабость, миалгия, длительная усталость после физических нагрузок, головные боли, нарушение сна, нейропсихологические симптомы (например, светобоязнь, забывчивость, раздражительность. Они могут быть использованы для исследовательских целей, но не могут быть клинически полезны при других обстоятельствах. Две трети пациентов с хронической усталости не отвечают этим критериям, но они имеют много общего с теми, у кого этот синдром имеется и имеют только немного лучший прогноз.

Подробные исследования могут помочь определить возможные психосоциальные аспекты усталости. Внимательное обследование, во время которого пациент обменивается данными с врачом, их взаимодействие, выявление проблем пациента следует проводить при каждом посещении. Лабораторные тесты для хронической усталости отклоняются от нормы у 12 % пациентов, что дает возможность к постановке альтернативных диагнозов приблизительно у 8% пациентов. Однако когда первоначальные результаты исследований являются нормальными, направление к другим специалистам, психиатру или другому врачу, является более полезным, чем повторять тесты. Пациенты, которые считают, что их симптомы связаны с изменяемыми факторами (например, нагрузки, стресс, планы преодоления стресса, депрессии) имеют гораздо больше шансов восстановиться, чем те, кто считает, что их симптомы обусловлены внешними факторами, такими как вирусная инфекция. Анализ подтверждает эффективность регулярных упражнений. Четыре недели аэробной, или другой нагрузки, связано с повышением энергии и снижением усталости, и умеренные аэробные упражнения (например, ежедневно 30 минут ходьбы), имеют более последовательные положительные влияния на усталость, чем любое другое вмешательство извне. Не исключение пациенты с депрессией, к которым применяется исключительно фармакологическая терапия (в том числе стимуляторы), так как такой подход имеет только краткосрочное воздействие. И в заключение отмечу, что усталость, даже если она протекает на фоне болезни, все же связана с нарушением сна, стрессом или психологическим преодолением трудностей. При сбалансировании этих факторов снижается зависимость в лекарственных препаратах, что в свою очередь ведет к гармонии с собой.

Список литературы

1.THOMAS C. ROSENTHAL, MD, is a professor in and chair of the Department of Family Medicine at the University at Buffalo (New York).

2. Жарова, Д. В., Анализ проблем утомления в трудах шотландского психолога XIX века В. Б. Друммонда / Д. В. Жарова // Вестник образования и науки. Педагогика. Психология. Медицина. – 2012., 1 (январь) – с. 66-72.

3. Макарова В.В. Система восстановления и повышения работоспособности / В. В. Макарова // Электронный научный журнал – 2016, 4(апрель), с. 652-656.