24 декабря 2016г.
Колонизация слизистых оболочек верхнего отдела респираторного тракта нормальными для данного экологического локуса микроорганизмами — признак благополучия в состоянии здоровья ребенка. Среди многообразных причин, снижающих колонизационную резистентность дыхательных путей, основное значение имеют острые респираторные инфекции (ОРИ). Воздействие разнообразных микробных агентов на слизистую оболочку верхних дыхательных путей (ВДП) нарушает баланс в системе макроорганизм– микробиота и способствует формированию респираторного дисбиоза (РД), который может играть роль в рецидивирующем течении инфекционных заболеваний органов дыхания [2].
Цель исследования. Определить состав микрофлоры верхних дыхательных путей у часто болеющих детей раннего возраста.
Материалы и методы. В комплексном клинико-лабораторном ретроспективном наблюдении участвовали 50 мальчиков и 46 девочек в возрасте 2-3 лет, посещающих более полугода ДДОУ г. Перми (основная группа исследования). Все дети, на основании критериев, предложенных В.Ю.Альбицкими А.А.Барановым, 1986 г. [1], относились к диспансерной группе часто болеющих (ЧБД) с кратностью эпизодов ОРИ более 6 за год. Этиологическая верификация ОРИ не проводилась. До посещения ДДОУ дети основной группы болели эпизодически. Группу сравнения составили 50 детей того же возраста (26 мальчиков и 24 девочки) с частотой ОРИ до 3 случаев в год, посещающих ДДОУ также более полугода. На момент обследования признаки острого заболевания у всех детей отсутствовали.
Клиническое обследование заключалось в изучении медицинской документации и осмотре.
Лабораторное обследование состояло в традиционном микробиологическом исследовании: посевы со слизистых носа и ротоглотки на питательные среды с последующей идентификацией выделенной чистой культуры микроорганизмов. Учитывали не только качественный микробиологический пейзаж, но и количественное содержание микроорганизмов на слизистой оболочке носа и ротоглотки с учетом существующих норм, рассчитанных в КОЕ/тампон по методике, изложенной в приказе №535 от 22.04.85. В соответствии с методическими рекомендациями были приняты следующие нормативы: S. aureus – 10*1- 10*2; S. haemolyticus – 10*3-10*4; Enterococcus – 10*1-10*2; E. coli – 10*1-10*2; Candida sp. – 10*1; Klebsiella – 10*1-10*2; Streptococcus – 10*3-10*4; Staph. Saprophyticus – 10*1 [4].
Регистрировались только те колонии микроорганизмов, количественное содержание которых было выше указанных, что подтверждает патогенность изолятов, и этиологическую значимость в диагностике дисбиоза. Высев ассоциаций патогенных грамположительных микробов или золотистого стафилококка в монокультуре трактовали как дисбиоз слизистых первой степени, а в ассоциации с патогенными грамотрицательными - дисбиоз второй степени [3].
Частоту респираторных заболеваний оценивали при помощи индекса резистентности (ИР) определяемого как отношение числа заболеваний к числу месяцев наблюдения, выраженное в %. К группе ЧБД принято относить детей, чей ИР>33%, т.е. дети, болеющие в среднем более 4 раз в год.
Статистическая обработка данных проведена с помощью компьютерной программы «Statistica-6» с использованием непараметрического критерия χ2; корреляционные взаимосвязи устанавливали с помощью рангового коэффициента Спирмена. Уровень статистической значимости был установлен на 0,05. Результаты. Ретроспективный анализ первичной медицинской документации показал высокую частоту ОРИ в основной группе: 59,0% детей имели ИР=41–50%, 41,0% - ИР>50%. В группе сравнения у всех детей ИР был менее 33,0%. Дети основной группы достоверно чаще имели бактериальные осложнения (68,0% против 10,9% в группе сравнения, р=0,002) на фоне затяжного течения ОРИ (53,0% против 12,0%, р=0,001). В структуре респираторного синдрома преобладала симптоматика фаринготонзиллита – 81,0% (78/96), р=0,03, и аденоидита 53,0% (51/96), р=0,04.
Изучение микробного пейзажа слизистых оболочек верхних дыхательных путей у часто болеющих детей показало наличие патогенной и условно патогенной грамположительной и грамотрицательной флоры, уменьшение сапрофитной и нормальной микрофлоры. Несомненное лидерство в этом процессе имеет золотистый стафилококк. Он встречается как в виде монокультуры, так и в виде ассоциаций – в сочетании с другими возбудителями. Наряду с грамположительными бактериями определялись грибы рода Candida, а также Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Moraxella, Haemophilus influenzae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, которые образовывали сложные ассоциации.
В основной группе исследования микробиоценоз носоглотки представлен преимущественно золотистым стафилококком в монокультуре - 46,3%, на долю сложных ассоциаций приходится 57,0%, что соответствует второй степени респираторного дисбиоза, в ротоглотке чаще регистрировали сложные ассоциации - 46,0% (с участием грибов рода Candida в 25,0%), S. aureus в монокультуре встречался редко – 15% случаев.
В группе сравнения сложных ассоциаций не выявлено: в носоглотке преобладала нормофлора – 56,0%, а монокультуры грамположительных бактерий составили 44,0%, в ротоглотке монокультуры были представлены грамположительными палочками группы Corynebacterium, различными видами грамположительных кокков семейства Micrococcaceae — Staphylococcus saprophyticus, S. aureus, S. epidermidis, а также Streptococcus haemolyticus, S. Viridans.
Таким образом, нормальный состав микрофлоры верхних дыхательных путей определен у 10,0% (10/96) детей основной группы против 56,0% (28/50) детей группы сравнения, р=0,001. Вторая степень респираторного дисбиоза определялась только в основной группе в 57,0% (55/96) случаев. Первая степень в группах сравнения была распределена без достоверных различий: 32,0% (31/96) в основной группе и 44,0% (22/50) в группе сравнения.
Корреляционный анализ показал, что между частотой ОРИ и степенью респираторного дисбиоза в основной группе имеется прямая сильная коррелятивная связь - коэффициент корреляции r = 0,69, 95% доверительный интервал (0,57;0,78); в группе сравнения коэффициент корреляции r = 0,12, 95% доверительный интервал –(-0,15;0,39).
Полученные нами данные согласуются с уже известным фактом повреждающего воздействия бактериальных агентов на слизистую оболочку дыхательных путей, индуцирующих дисбаланс парасимпатической иннервации, снижение β-адренергической иннервации тонуса гладкой мускулатуры. Носительство патогенной микрофлоры в ВДП приводит к формированию гиперчувствительности рецепторного аппарата бронхов, сенсибилизации организма с повышением IgE к вирусам и бактериям на фоне дефицита других факторов защиты, что предопределяет рецидивирование респираторной патологии в виде синуситов, отитов, бронхитов и др. [5].
Выводы:
1. Состав микрофлоры верхнего отдела респираторного тракта у ЧБД раннего возраста характеризуется разнообразием спектра патогенных бактерий с преобладанием микробных ассоциаций, включающих пневмотропные бактерии (S. pneumoniaе и Moraxella catarrhalis), грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Klebsiella), S. aureus и грибы рода Candida, Haemophilus influenzae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, что соответствует второй степени респираторного дисбиоза.
2. Дисбиотические процессы способствуют рецидивированию острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей, между ними определена прямая сильная коррелятивная связь (r=0,69).
3. Респираторный дисбиоз второй степени у часто болеющих детей в возрасте до 3 лет можно считать предиктором высокой частоты острой респираторной заболеваемости.
Список литературы
1. Альбицкий, В.Ю. Часто болеющие дети: клинико-социальные аспекты / В.Ю. Альбицкий, А.А Баранов. - Саратов: Радуга, 1986. – 183 с.
2. Андрианова , Е.Н. Дисбиоз верхнего отдела респираторного тракта и изменения функционального состояния органов дыхания у часто болеющих детей / Е.Н. Андрианова, Н.Ю. Снегирева, А.И. Рывкин // Педиатрия. – 2009. - Т87, №2. – С.34-39.
3. Орлова, С.Н. Этапы формирования дисбиоза верхних дыхательных путей у детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами / С.Н. Орлова, А.И Рывкин // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2006. - № 3. – С. 30-33.
4. Приложение 1 к Приказу МЗ СССР №535 от 1985 г. “Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений”.
5. Федосеев, Г.Б. Механизмы обструкции бронхов / Г.Б. Федосеев. - Санкт-Петербург: Медицинское информационное агентство, 1995.- 133с.
