ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ

Острая инфекционная патология органов дыхания широко распространена среди детей различных возрастных групп. В структуре легочной патологии детского возраста ведущее место занимают острые респираторные инфекции. Заболеваемость пневмониями, входящими в структуру респираторных инфекций, остается на высоком уровне [3, 4]. В настоящее время, пневмонии являются одной из ведущих причин детской смертности во всем мире, на ее долю приходится от 3% до 19% [2, 9, 11]. Течение внебольничных пневмоний (ВП) согласно общепринятой в РФ классификации [4, 5] делится в том числе на нетяжелое и тяжелое, к которому отнесено течение с осложнениями. Отдельно выделяют затяжное и повторное течение пневмоний у детей [8, 11]. Доказано, что особенности течения ВП зависят и от этиологических факторов [6, 7]. Большинство исследователей считает, что сопутствующая и фоновая патология оказывает существенное влияние на особенности течения ВП [1, 10, 12]. Возраст ребенка играет существенную роль на течение ВП, соответственно риск заболеть пневмонией выше у детей раннего возраста [4].

Целью настоящей работы было изучение особенности течения тяжелых, затяжных и повторных внебольничных пневмоний и частоту ОРИ у этих детей в последующий год, а именно в период диспансерного наблюдения.

Материалы и методы. Обследовано 444 ребенка, из них 222 ребенка перенесли ВП в возрасте 5,8±3,7 лет. Согласно принятой классификации, дети перенесли следующие формы ВП: нетяжелые (200 чел.), тяжелые (22 чел.), острые (197 чел.), затяжные (25 чел.), однократные (191 чел.), повторные (31 чел.).

В исследование не были включены дети с врождёнными пороками сердца и дыхательной системы, дети с органическими поражениями центральной нервной системы, до 1 года, инвалиды, имеющие контакт с госпитальной инфекцией, из закрытых учреждений.

Результаты. Затяжное течение внебольничных пневмоний встретилось у 25 детей. Критерием включения в эту группу стали дети с продолжительностью пневмонии более 6 недель. Средний возраст детей 4,8±2,7 лет. В изучаемой группе число детей с очаговой и сегментарной ВП достоверно не отличались. Тем не менее в группе детей с острыми пневмониями наблюдалась тенденция к увеличению числа очаговых, а при затяжных ВП – сегментарных поражений легких. Полисегментарное поражение отмечено у 16 (64%) детей с затяжными ВП. Большинство детей, а именно 20 (80%) человек имели правостороннее поражение легких, что достоверно выше, в сравнение с 113 (57%) детьми с острыми ВП (р=0,02). При затяжном течении заболевания отмечено поражение одного и двух сегментов легкого в одинаковом количестве, в 2 раза реже поражались три и пять сегментов. В среднем, продолжительность затяжных ВП на 28,9 дней больше, чем острых форм (р=0,00). Температурная реакция организма на воспалительный процесс в легких,

в среднем, на 0,2 ⁰С выше у детей с затяжной ВП. Достоверных различий в количестве детей, имевших абсцессы легких, дыхательную недостаточность, плевриты, пролеченных в больнице не получено. Однако наличие ателектазов у детей с затяжными формами пневмонии достоверно выше (р=0,00), одному ребенку понадобилась бронхоскопия для расправления ателектаза, а у оставшихся шести детей, ателектазы расправились самостоятельно, что вероятно обусловлено наличием гиповентиляции. Причины затяжных форм ВП вероятно связаны, во-первых, с ранним возрастом детей, во-вторых, с поздним началом терапии, так у 43% детей лечение начато на 4-5 день от начала заболевания, у 7 (28%) детей лечение осуществлялось в условиях реанимационного отделения – в-третьих, 64% детей имели полисегментарные ВП, 8% - абсцессы легких, 28% - ателектазы и 24% - плевриты, а значит более тяжелое течение по сравнению с острыми ВП. Затяжные ВП на 7% увеличивают риск заболевания ОРИ у детей в первый год диспансерного периода (95ДИ 0,8-68,5), в отличии от детей без ВП (р=0,04), в аналогичный период времени.

Дети с повторной ВП впервые заболели пневмонией в возрасте 3±1,9 лет. Согласно морфологическим формам, в группе с повторными ВП преобладали очаговые пневмонии, а сегментарных форм было в 2,4 раза меньше. У 22 (71%) детей с повторными ВП превалировала правосторонняя локализация воспалительного очага, у 8 (26%) детей диагностированы левостороннее, а у 9 (29%) детей отмечено двухстороннее поражение легких. В отличии от затяжных и тяжелых ВП, у детей с повторными ВП поражение локализовалось в одном сегменте и только у 10 (32%) человек в воспалительный процесс было вовлечено более одного сегмента. У 50% из них вовлечены 9, 10 сегменты правого легкого, у 30% - 4, 5 сегменты правого легкого, а у 20% - 8, 9, 10 сегменты левого легкого. Реанимационное лечение по тяжести состояния получили 4 (13%) больных с повторными ВП, что преобладало над детьми с однократной ВП. Ателектазов и абсцессов среди детей с повторными ВП не выявлено. Достоверных различий в количестве детей с плевритами и дыхательной недостаточностью не получено. Из 31 ребенка с повторными ВП у 7 (23%) детей при повторном заболевании имелись инфильтративные изменения в тех же сегментах, что и при первом заболевании ВП. Два ребенка (6%) за период катамнеза болели ВП три раза (таблица 1).

Таблица1. Локализация внебольничных пневмоний в одних и тех же сегментах у детей при повторных заболеваниях.

У детей с повторными ВП достоверно чаще диагностировалось двухсторонняя локализация очагов воспаления, чем у детей с единственной ВП (р=0,00). В лечении детей с повторными ВП чаще использовались антибактериальные препараты пенициллинового ряда, чем детей с единственной ВП (р=0,02). Наличие плевритов (7,2%) и лечение детей в условиях реанимационного отделения (6%) были основными критериями включения детей в группу тяжелых внебольничных пневмоний. Тяжелыми внебольничными пневмониями детей болели в возрасте (Me) 4,5 года (процентили: 3-5 лет). В группе с тяжелым заболеванием преобладало правостороннее поражение легких, чаще вовлекались три и пять сегментов (р=0,00 и р=0,00 соответственно), выявлялась дыхательная недостаточность (р=0,00) и ателектазы и гиповентиляции (р=0,02), чем у детей с нетяжелыми ВП. У детей с тяжелыми ВП не отмечено поражение одного сегмента, все пневмонии – полисегментарные, в основном в нижних долях правых легких. У 6 (37,5%) детей с плевритами на 6±1,4 день госпитализации выявлен экссудат в плевральной полости объемом 48±14,5 миллилитров и произведена пункция. Продолжительность внебольничных пневмоний до выписки в образовательное учреждение у детей тяжелых ВП составила 22-93 дня, что на 16 дней больше, чем у детей с нетяжелой ВП (р=0,00). В реанимационном отделении пролечено 14 (64%) детей, инфузионная терапия назначалась 18 (82%) детям, ингаляционную терапию проводили 19 (86%) детям. Лечение детей с тяжелыми ВП антибиотиками широкого спектра действия на 7,3 дня дольше (р=0,00), продолжительность госпитализации на 5,3 дня больше (р=0,00). В лечении детей этой группы чаще были использованы три (р=0,00) и четыре АБП (р=0,00). Антибактериальная терапия состояла преимущественно из цефалоспоринов I и II поколения (91%), гликозинамидов, карбапенемы (23%), также 7 (32%) детей получали виферон (р=0,00) в качестве противовирусной терапии.

Выводы: 

1      Инфильтративные изменения при затяжных внебольничных пневмониях локализовались преимущественно в правых отделах легких (80%), с вовлечением одного и двух сегментов.

2     Ателектазы и гиповентиляции наблюдались чаще у детей с затяжными, чем с острыми внебольничными пневмониями.

3   У детей с повторными внебольничными пневмониями в 29% случаях отмечено двухстороннее воспаление легких.

4   При развитии повторных пневмоний преобладало поражение средних и нижних долей правого легкого. У 23% детей выявлено двукратное, а у 6% - трехкратное заболевание внебольничными пневмониями.

5    У детей с тяжелыми внебольничными пневмониями чаще вовлекались три и пять сегментов, развивались ателектазы и гиповентиляция с выраженной дыхательной недостаточностью. Отмечена большая продолжительность внебольничных пневмоний, а соответственно койко-дней и длительность приема антибактериальных препаратов.

Список литературы

1.     Andrew Prayle, Maria Atkinson, Alan Smyth. Pneumonia in the developed world. Paediatric Respiratory Reviews. 2011; 12: 60–69. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1526054210000801 (дата обращения 03.04.2016).

 2.     Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.В. Лихорадящий ребенок. Протоколы диагностики и лечения, 2 изд. исправл. и дополн. М.: Педиатръ; 2015. – 288с. – (Клинические рекомендации для педиатров / Союз педиатров России, Науч. центр здоровья детей, Первый Московский гос. Мед. ун-т им. И.М. Сеченова).

3.     Биличенко Т.Н. Основные итоги развития специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Российской Федерации за период 2004–2010 гг. / Т.Н. Биличенко, А.Г. Чучалин, И.М. Сон // Пульмонология. – 2012. - №3. С. 5 - 16.

4.     Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации / А.А. Баранов. - Москва: Оригинал- макет, 2015. – 64 с.

5.        Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К., Манеров Ф.К., Мизерницкий Ю.Л. Внебольничная пневмония у детей. Педиатрия. 2012; (Спец. вып.): 28-33.

6.     Морозова Н.В., Островская О.В., Холодок Г.Н., Морозова О.И., Наговицына Е.Б., Козлов В.К. Клинико-эпидемиологическая характеристика микоплазменных пневмоний у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 4 (1):50-54.

7.     Osama Naga. Pediatric Board Study Guide A Last Minute Review. Springer International Publishing Switzerland; 2015.

8.     Owayed AF, Campbell DM, Wang EE. Underlying causes of recurrent pneumonia in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 Feb; 154(2): 190-194. www.archpediatrics.com (дата обращения 15.11.2015).

9.     Prashant Raia. Streptococcus pneumoniae secretes hydrogen peroxide leading to DNA damage and  apoptosis in lung cells / Prashant Raia, Marcus Parrishc, Ian Jun Jie Tayc, Na Lia, Shelley Ackermanc, Fang Hed, Jimmy Kwangd, Vincent T. Chowa, and Bevin P. Engelwarda // PNAS. - June 15, 2015. – Р. E3421–E3430. http://www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1424144112 (дата обращения 18.10.2015).

10.    Саиба Эль-Рахди А. Дж. Кэрролла, Н. Клейна. Лихорадка у детей: руководство, пер. с англ. под редакцией В.К. Таточенко. М.: ГЭОТАР Медиа; 2013. – 400с.:ил.

 11. Sarah S. Long. Principles and practice of Pediatric Infectious Diseases, fourth edition / Sarah S. Long, Larry K. Pickering, Charlles G. Prober .- Elsevier, 2012. P. 1744.

12. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство, 2 изд., испр. М.: Педиатръ; 2015-396с.:илл.