19 декабря 2017г.
Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее острое проявление – инфаркт миокарда (ИМ) являются основной причиной летальности в мире. Ежегодно от этой патологии умирает около 7 млн. человек, что составляет приблизительно 13% от всех причин смертности [1,9]. Кроме этого нужно отметить и тот факт, что заболеваемость острым инфарктом миокарда (ОИМ) в России значительно выше 217-341 случай на 100 тыс. населения, чем в странах Европы 90-312 на 100 тыс. населения [3,8]. Так, Россия занимает второе место в мире по распространенности и смертности населения от заболеваний сердечно- сосудистой системы.
Согласно информации Научно практического общества скорой медицинской помощи в России ежедневно вызывают скорую медицинскую помощь по поводу острого коронарного синдрома около 25 тыс. больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [4,7]. Кроме того согласно статистическим данным за последние 3 года прослеживается закономерность - при снижении количества заболеваемости острой коронарной недостаточностью - отмечается рост летальности обусловленной этой патологией. При этом приблизительно 20% пациентов погибают на догоспитальном этапе до оказания медицинской помощи [2,6]. С точки зрения патоморфологии ОИМ нужно рассматривать, как гибель кардиомиоцитов в результате ишемии. При этом некроз клеток сердца не происходит мгновенно, необходим незначительный промежуток времени. Для полного некроза кардиомиоцитов находящихся в зоне ишемии в зависимости от развитости коллатерального кровоснабжения, выраженности сосудистой окклюзии, чувствительности клеток к ишемии необходимо от 2 до 4 часов. [5]. Поэтому от скорости устранения окклюзии зачастую зависит выраженность патоморфологических изменений миокарда, а значит и исходы этого острого состояния. На сегодняшний день существует два наиболее эффективных патогенетически обоснованных метода лечения острого инфаркта миокарда - тромболитическая терапия (ТЛТ) и коронарная ангиопластика [2,5]. Учитывая то, что экстренная ангиопластика в РФ проводится только в нескольких специализированных медицинских центрах, а Крым не относится к ним - этот метод лечения практически не влияет на статистику исходов заболевания в целом по стране. Поэтому за основу или «золотым стандартом» оказания эффективной помощи при инфаркте миокарда в нашем регионе является - тромболитическая терапия, которая требует значительно меньших финансовых и организационных затрат. Но на практике даже она выполняется далеко не во всех медицинских учреждениях. К основным причинам препятствующим раннему началу ТЛТ - относятся недостаточная обеспеченность лекарственными средствами с этой направленностью действия и наличием ряда осложнений, возникающих на фоне её проведения. Поэтому и на данный момент актуальным является решения задач дальнейшего совершенствования методик и внедрения тромболизиса в практическое здравоохранение [1,3,8,9].
Цель: Оценить частоту использования тромболитической терапии при инфаркте миокарда и ее эффективность на догоспитальном этапе в Республике Крым.
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 2545 выездных карт ГБУЗ РК «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» с диагнозом острый коронарный синдром, за 2016г. Статистический анализ осуществлен с помощью программы «Statistica 13.0”
Результаты исследований. Согласно результатов наших исследований в 2016г. бригадами СМП в Республике Крым была оказана помощь больным с ОКС в 2545 случаях, из которых в 47,5%(1210случаях)- это были больные с ИМ, что составило каждый пятый вызов СМП. На сегодняшний день в мире нет однозначного подхода к использованию ПЧКВ и ТЛТ. К тому же существенно разнятся показатели охвата пациентов реперфузионным лечением – так среднее значение по России составило 8%, Беларуси – 32%,Латвии – 95%, а согласно результатов нашего исследования в Крыму -5,3%(64случая). Причинами такого расхождения являются существенные различия в транспортной доступности, в возрастном составе населения, в экономических возможностях страны.
Согласно наших данным встречаемость ИМ среди мужчин и женщин примерно одинаковая – 58 мужчин и 42 женщины, при этом средний возраст больных составил около- 64 лет.
Показаниями к ТЛТ являлись ИМП ST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подьем ST>0,1 mV, как минимум в двух грудных отведениях или появление блокады левой ножки пучка Гиса; а также оправданно введение тромболитиков при признаках истинного заднего ИМ – высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях Vj-V3 с направлением зубца Т.
Противопоказания. Абсолютными противопоказаниями являются: раннее перенесенный геморрагический инсульт; ишемический инсульт –в течении 3 месяцев; опухоли мозга; закрытые травмы головы; наличие признаков кровотечения; подозрение на расслоение аорты. Относительными противопоказаниями являются – устойчивая высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе САД>180, ДАД >110, в нашем исследовании данная патология стала причиной отказа в 32% случаях; ишемический инсульт; длительная сердечно-легочная реанимация.
Показателями временной эффективности оказания медицинской помощи при ИМ: среднее время от начала болевого синдрома до вызова СМП в среднем составило 82 мин. –«симптом звонка»; от начала болевого синдрома до приезда бригады 125 мин – «симптом СМП»; от начала болевого синдрома до госпитализации 196 мин. – «симптом стационара»;среднее время от начала болевого синдрома до ТЛТ 161 мин. – «симптом иглы».
Эффективность проводимой тромболитической терапии мы оценивали по данным ЭКГ через 90 и 120 мин. от начала ТЛТ –снижение ST более 50% от исходного в отведениях, появление реперфузионных аритмий (экстросистолии желудочковые и Ав-узловой ритм, а так же клинической стабилтзации состояния больного и купировании ангинозного статуса. Согласно нашего исследования – эффективность составила 95,3%
Не смотря на высокую эффективность ТЛТ – является агрессивной медицинской технологией , имеющей тяжелые осложнения и является предметом споров между кардиологами-ангиохирургами и кардиологами-терапевтами. В настоящее время в России этот спор носитв основном академический характер и стратификация риска между восстановлением кровотока и возможными осложнениями всегда в пользу тромболизиса. В нашем исследовании осложнения составили 1,92%(4случая):геморрагический инсульт – 1; желудочнокишеное кровотечение– 3случая. Также наблюдалось явление реперфузионной аритмии, что является допустимым при проведении ТЛТ.
Выводы: Проведенный нами анализ показывает высокую эффективность-95,3% тромболитической терапии инфаркта миокарда проводимой на догоспитальном этапе лечения, а низкие показатели осложнений – 1,92% указывают на то, что раннее проведение ТЛТ существенно снижает риск смертности и инвалидизацию у больных с ОИМ и является »золотым стандартом» в лечении этой патологии.
Список литературы
1. Веселов В.В. Эффективность ТЛТ, проведенной бригадами СМП в остром периоде ИМ: материалы Республиканской научно-практической конференции №2 «О результатах работы службы СМП в 2008 году» февраль 2009. УЗ»ГССМП» г.Минск, ГУ»БелМАПО»,2009.
2. Голиков А.П. Сравнительная оценка ТЛТ ТАП и стрептокиназы у больных ИМ. Кардиология. 2001;3(41)
3. Ипатьев Е.Е., Москвин А.А. Использование методов диагностики фатальных осложнений у больных с ИМ для опредиления целесообразности проведения системного тромболизиса на догоспитальном этапе: научно-практическая конференция «Современные технологии организации и управления в службе СМП» Челябинск,2009
4. Кулаков Ю.В., Моднова О.П., Невзорова В.А., Помогалова О.Г., Кононова А.М., Полякова Э.В., Хмелевская О.Н. Применение тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Тихоокеанский медицинский журнал.2008;1:29-31
5. Митьковская Н.П., Алексиевская И.Н. Тромболизис сегодня. Медицинский журнал 2008;2(24)
6. Сушук Е.А.,Колесникова И.Ю., Сапрыкин И.П., Краюшкин И.С. Догоспитальная тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: итоги и перспективы. Лекарственный вестник. 2013;3(51):30-40
7. Шаранова М.Г., О.А.Шаранова, Губкин С.В. Современный подход к тромболитической терапии при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе в республике Беларусь 1-6
8. Steg P.G., James S.K., Atar D.,et.al. European heart journal. 2012;33(20):2569-2619
9. Herheugt F.W., Gersh B.J.,Armstrong P.W. European heart journal. 2006;27(8):901-904
