29 марта 2016г.
Несмотря на хорошее освещение в литературе различных аспектов сердечной деятельности в норме и при патологии, исчерпывающих сведений о функциональном состоянии миокарда, динамике его изменений и способах коррекции в раннем послеоперационном периоде недостаточно [1, 3, 5]. До сих пор остаются
неясными механизмы адаптации миокарда к новым гемодинамическим условиям функционирования и вопросы развития острой сердечной недостаточности при корригирующих операциях [6, 7, 9, 10] а также особенности функционального состояния миокарда у больных врожденными пороками сердца с различной формой компенсаторной
гиперфункции до и после коррекции [8, 11, 12]
и определение на этой основе рациональной так- тики ведения раннего послеоперационного периода [13, 15, 16, 17, 18].
Целью настоящего исследования было оценить у больных ВПС “синего” типа кислород-транспортную эффективность функционирования сердца и его гемодинамическую адаптацию в динамике оперативного лечения.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач нами было обследовано 46 больных ВПС “синего” типа в возрасте от 7 до 14
лет
(тетрада Фалло (34), сложные
ВПС
со стенозом легочной артерии,
аномальным дренажом
легочных вен в правое предсердие (12)), находящихся
на лечении в межобластном Центре сердечно-сосудистой хирургии на базе Областной клинической больницы г.Ростова-на-Дону. Все пациенты нуждались в хирургической коррекции порока сердца и были прооперированны в условиях искусственного кровообращения (ИК).
На момент обследования дети находились в состоянии относительной компенсации или субкомпенсации, с недостаточностью кровообращения 2Б -3 степени, с высокой легочной гипертензией, дыхательной недостаточностью 1 - 2 степени (по классификации принятой в ИССХ им. А.Н. Бакулева). У данной группы больных имело место отставание в физическом развитии, а также частые острые респираторно-вирусные инфекции и пневмонии в анамнезе. Уровень сатурации (SаO2) в периферической артериальной крови составил 66.27±7.2%.
Исследования проводились в динамике на следующих этапах: до операции, на 7-е и 30-е сутки после операции, а также спустя 3 месяца после радикальной коррекции.
Больных оперировали с использованием многокомпонентной тотальной внутривенной анестезии с тотальной миоплегией и ИВЛ (аппараты Servoventilator
900C или 900D фирмы “Siemens”) по принятой в нашем центре методике. Искусственное кровообращение (ИК) проводили аппаратом "Gambro", (Швеция) с мембранными оксигенаторами при индексе объемной скорости перфузии 2.4-2.5 л/мин.м2 и общей гипотермии 28-260С. Защиту миокарда осуществляли с помощью комбинированной кровяной холодовой фармакологической кардиоплегии или раствора внутриклеточного действия Кустодиол.
Показатели кислотно-основного состояния, газовый и электролитный состав крови, а также параметры коагулограммы контролировали общепринятыми лабораторными методами. Регистрировали содержание 02 в артериальной (CaO2) и венозной крови (CvO2), а также насыщение артериальной (SaO2) и венозной (SvO2) крови кислородом. Определение кислородного баланса производили по транспорту О2 (ТО2), потреблению О2 (VO2), коэффициенту экстракции O2. Сердечный индекс (СИ) определяли неинвазивным методом с помощью тетраполярной реографии по Тищенко в модификации Пушкаря в мл/мин·м2 [2], а также по данным допплер- ЭхоКГ. Показатели функции левого желудочка оценивали по спектральной гистограмме скорости потока, полученном с помощью неинвазивного ультразвукового метода – допплер-эхокардиографии. Проанализирована динамика измеряемых и расчетных показателей кровообращения: минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ). Кроме того, по данным ультразвуковой допплер-ЭхоКГ определяли: КДОЛЖ (EdV)-конечный диастолический объем левого желудочка; КСОЛЖ (EsV)-конечный систолический объем левого желудочка; ФВ (EF)-фракцию выброса левого желудочка [4]. Объем циркулирующей крови (ОЦК) и дефицит циркулирующей крови (ДЦК) регистрировали на индикаторе дефицита циркулирующей крови. Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде посредством длительной катетеризации полостей сердца с помощью модифицированных катетеров Swan-Ganz RVEF фирмы “Baxter” нами исследовались следующие показатели: ударный выброс (УВ), фракция изгнания (ФИ).
Систолическое (ДЛАс), диастолическое и среднее давление в легочной артерии (ДЛАср) и правом предсердии (ДПП), а также давление заклинивания ЛА (ДЗЛА), индекс сократимости миокарда (ИСМ), индекс расслабления (ИР), жесткость миокарда (ЖМ). Легочную артерию (ЛА) катетеризировали
по стандартной методике,
устанавливая проксимальное отверстие
катетера
строго над трехстворчатым клапаном [14, 19]. Ряд важных показателей центральной кардиогемодинамики,
характеризующихся хорошей сопоставимостью с получаемыми прямым методом, исследовали с помощью полиреографии (биполярная реография легочной артерии, фронто-фронтальная реоэнцефалография и реовазография сосудов нижних конечностей), что позволило в отдаленном послеоперационном периоде исследовать следующие показатели (реограф РГ-4-01): индекс напряжения миокарда правого желудочка (ИНМ), среднее артериальное давление (САД), диастолическое
артериальное давление (ДД). Исследования больных до и после операции проводились в условиях основного обмена. Принимая во внимание общеизвестные недостатки косвенных методик, в целях идентификации результатов полиреографии группы больных до операции подбирались с учетом одинакового
веса, возраста и степени нарушения кровообращения в малом круге. Подбор контролировался прямыми методами исследования.
Статистическая обработка выполнена с использованием непараметрических критериев Вилкоксона (Wilcoxon) и Ван дер Вардена (van der Varden).
Результаты
и обсуждение
На 7-е сутки после операции исследованные нами гемодинамические показатели по сравнению с дооперационным периодом претерпели следующие изменения (Табл.1). Уровень гематокрита (Ht)
был достоверно снижен. Показатель ОЦК превышал дооперационные значения. Содержание 02 в артериальной и венозной крови было существенно повышено. Отмечалось увеличение транспорта 02, при недостоверных различиях потребления 02. Коэффициент экстракции 02 (КЭК) практически не различался. Ударный объем, а также
минутный объем
у
больных
ВПС “синего” типа
на 7-е сутки после операции
в
сопоставлении с дооперционными значениями были снижены. Регистрировалось существенное уменьшение СИ, в то время как показатель фракции выброса был повышен. Индекс напряжения миокарда оказался существенно увеличенным. При этом индекс сократимости миокарда был снижен, что количественно свидетельствует о нарушении сократительной функции сердца. Индекс расслабления миокарда также снижался. Показатель ЖМ у больных ВПС “синего” типа на 7-е сутки после операции был снижен. При этом уровень парциального напряжения 02 как в артериальной, так и в смешанной венозной крови превысил соответствующие показатели у больных ВПС “синего” типа до операции. Уровень гемоглобина (Hb) был существенно снижен. При этом показатели насыщения артериальной (Sa02) и венозной крови (Sv02) кислородом были значительно повышены.
На 30-е сутки после операции в сопоставлении с дооперационным периодом уровень Ht и ОЦК были существенно снижены (Табл.1).
Таблица 1 Динамика показателей центральной кардиогемодинамики у больных ВПС “синего” типа в возрастной группе 4-7 лет
Иссле дуемые показатели
|
Больные ВПС “синего” типа
|
1
|
F2
|
F3
|
До
операции
|
7-е сутки
после операции
|
30-е
сутки после операции
|
3
месяца после операции
|
N=46
|
N=46
|
N=46
|
N=46
|
M±m
|
M±m
|
M±m
|
M±m
|
Ht %
|
|
64.39 ±
|
|
54.51 ±
|
|
49.84 ±
|
|
48.16 ±
|
|
|
|
1.299
|
|
1.1
|
|
1.005
|
|
1.32
|
|
ОЦК
|
|
84.22 ±
|
|
90.26 ±
|
|
80.48 ±
|
|
81.85 ±
|
|
|
|
мл/кг
|
0.9475
|
|
1.015
|
|
0.9053
|
|
1.235
|
|
CaO2
|
|
16.48 ±
|
|
17.87 ±
|
|
17.73 ±
|
|
17.19 ±
|
|
|
|
об %
|
0.2041
|
|
0.2212
|
|
0.2188
|
|
0.2869
|
|
CvO2
|
|
12.99 ±
|
|
14.13 ±
|
|
14.05 ±
|
|
13.43 ±
|
|
|
|
об %
|
0.1582
|
|
0.1722
|
|
0.1713
|
|
0.2123
|
|
TO2
|
|
620.5 ±
|
|
639.7 ±
|
|
729.1 ±
|
|
746.4 ±
|
|
|
|
мл/ (мин·м2)
|
8.231
|
|
8.483
|
|
9.649
|
|
13.76
|
|
VO2
|
|
131.8 ±
|
|
134.1 ±
|
|
151.4 ±
|
|
163.7 ±
|
|
|
|
мл/ (мин·м2)
|
4.396
|
|
4.525
|
|
5.141
|
|
7.507
|
|
КЭК
|
|
27.04 ±
|
|
26.59 ±
|
|
26.29 ±
|
|
28.14 ±
|
|
|
|
%
|
0.8853
|
|
0.8819
|
|
0.8783
|
|
1.231
|
|
УО мл
|
|
44.97 ±
|
|
39.57 ±
|
|
45.07 ±
|
|
45.41 ±
|
|
|
|
0.8588
|
|
0.7557
|
|
0.8607
|
|
1.132
|
|
МО
|
|
3.792 ±
|
|
3.509 ±
|
|
4.02 ±
|
|
4.084 ±
|
|
|
|
л/мин-1
|
0.0697
|
|
0.06446
|
|
0.07384
|
|
0.0973
|
|
СИ
|
|
3.77 ±
|
|
3.586 ±
|
|
4.119 ±
|
|
4.347 ±
|
|
|
|
л/мин·м2
|
0.03699
|
|
0.03518
|
|
0.0404
|
|
0.0564
|
|
ФВ %
|
|
54.81 ±
|
|
59.9 ±
|
|
65.11 ±
|
|
68.8 ±
|
|
|
|
0.4159
|
|
0.4544
|
|
0.494
|
|
0.6813
|
|
ИНМ
|
|
30.11 ±
|
|
33.12 ±
|
|
31.13 ±
|
|
29.24 ±
|
|
|
|
%
|
0.2097
|
|
0.2307
|
|
0.217
|
|
0.274
|
|
ИСМ
|
|
18.88 ±
|
|
16.22 ±
|
|
17.69 ±
|
|
19.7 ±
|
|
|
|
ед
|
0.2436
|
|
0.2092
|
|
0.2281
|
|
0.33
|
|
ИР с-1
|
|
7.952 ±
|
|
7.71 ±
|
|
8.343 ±
|
|
8.715 ±
|
|
|
|
0.1492
|
|
0.1447
|
|
0.1565
|
|
0.2158
|
|
ЖМ
|
|
0.034 ±
|
|
0.03019
±
|
|
0.033 ±
|
|
0.032 ±
|
|
|
|
ед
|
0.001
|
|
0.0009
|
|
0.0009
|
|
0.0012
|
|
PaO2
|
|
51.8 ±
|
|
58.57 ±
|
|
73.12 ±
|
|
79.87 ±
|
|
|
|
мм рт.ст
|
0.4329
|
|
0.4895
|
|
0.6111
|
|
0.9208
|
|
PvO2
|
|
36.79 ±
|
|
39.4
|
±
|
|
38.7 ±
|
|
39.41 ±
|
|
|
|
мм рт.ст
|
0.3743
|
|
0.4009
|
|
|
0.3938
|
|
0.5504
|
|
Hb г/л
|
|
180.4 ±
|
|
170.4
|
±
|
|
155.2 ±
|
|
147.1 ±
|
|
|
|
2.1
|
|
1.983
|
|
|
1.806
|
|
2.282
|
|
Sa02 %
|
|
67.53 ±
|
|
77.49
|
±
|
|
84.18 ±
|
|
85.96 ±
|
|
|
|
0.4022
|
|
0.4615
|
|
|
0.5013
|
|
0.6638
|
|
Sv02 %
|
|
53.27 ±
|
|
61.38
|
±
|
|
67.02 ±
|
|
67.53 ±
|
|
|
|
0.3195
|
|
0.3681
|
|
|
0.4019
|
|
0.5408
|
|
Примечание:
F1(+) - различия достоверны в группах больных ВПС “синего” типа до операции и на 7-е сутки после операции при P<0.05
F2(+) - различия достоверны в группах больных ВПС “синего” типа до операции и на 30-е сутки после операции при P<0.05
F3(+) - различия достоверны в группах больных ВПС “синего” типа до операции и через 3 месяца после операции при P<0.05
(±) - имеются различия и отсутствие таковых по одному из двух критериев:W Вилкоксона (Wilcoxon), либо V Ван дер Вардена (van der Varden)
Содержание 02 в артериальной и
венозной крови было
значительно повышено.
Отмечалось
также существенное увеличение транспорта и потребления 02. КЭК практически не различался в анализируемых группах. УО существенно не изменялся, в то время как МО у больных ВПС “синего” типа на 30-е сутки после операции в сопоставлении с дооперационными значениями существенно повышался. Также отмечалось возрастание сердечного индекса и фракции выброса. ИНМ достоверно повышался, тогда как ИСМ, напротив, снижался. При этом отмечалось увеличение ИРМ, в то время как показатель ЖМ не
различался в анализируемых группах. Уровень p02 как в артериальной, так и в смешанной венозной крови существенно превышал соответствующие показатели до операции. Содержание гемоглобина было существенно снижено. При этом показатели насыщения артериальной (Sa02) и венозной крови (Sv02) кислородом значительно повышались.
Как следует из Табл.1 через 3 месяца после операции в сопоставлении с дооперационным периодом уровень Ht и ОЦК у пациентов с “синими пороками” существенно снижался. При этом содержание 02 в артериальной и венозной крови возрастало. Отмечалось значительное увеличение транспорта и потребления 02. КЭК также практически не различался в анализируемых группах. УО, а также МО у больных ВПС “синего” типа через 3 месяца после операции в сопоставлении с дооперационными значениями существенно повышался. Отмечалось возрастание сердечного индекса и фракции выброса. ИНМ достоверно снижался, в то время как ИСМ существенно возрастал. При этом происходило увеличение значений ИРМ, тогда как показатель ЖМ в анализируемых группах достоверно не различался. Уровень парциального напряжения 02 как в артериальной, так и в смешанной венозной крови существенно превышал соответствующие показатели у больных ВПС “синего” типа до операции. Уровень гемоглобина снижался. При этом показатели насыщения артериальной и венозной крови кислородом были значительно повышены.
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде на фоне гемодилюции и увеличения ОЦК, регистрировалось снижение насосных показателей сердца, хотя насосный коэффициент (ФВ) был повышен, что очевидно связано со снижением конечного диастолического объема (КДО). При этом динамика индексов сократимости, характеризующих функцию инотропизма и регуляцию сердечного выброса, свидетельствовала об их снижении, при увеличении
ИНМ, характеризующего часть периода напряжения правого желудочка от
общего времени систолы. В целом это приводило к снижению производительности сердца, обусловленному, очевидно, неоднородностью процессов адаптации для правого и левого сердца после ликвидации объемной перегрузки на скоростные процессы. При этом регистрировалось отчетливое улучшение оксигенации артериальной и венозной крови (TO2) и, соответственно, увеличение ΔО2(a-v), хотя VO2 не изменялся в сопоставлении с дооперационными значениями в силу снижения важнейших насосных показателей сердца.
Через месяц после оперативного вмешательства в целом наблюдалась адаптация сердца к перестроенной гемодинамике, которая, однако, не носила законченный
характер. Регистрировалось повышение сердечного выброса, а также позитивное изменение кислородного баланса, что, в конечном итоге, приводит к повышению кислодтранспортной эффективности функционирования сердца.
Спустя 3 месяца после операции в сопоставлении с дооперационными значениями сохранялась позитивная динамика сердечного выброса, транспорта и потребления O2, а также тканевого кислородного обмена. Это сопровождалось позитивными изменениями индексов сократимости, свидетельствующих об успешной адаптации сердца к новым условиям функционирования перестроенной гемодинамики.
Список литературы
1.
Аббакумов В.В. Патофизиологические аспекты сердечной недостаточности у больных после операций на открытом сердце // Анестезиология и реаниматология. -1983. - N3. - С. 27-31.
2.
Альхимович В.М. Методические особенности реографического исследования резервов сократительной функции сердца: Автореф. дис. ...канд. мед. наук.- Минск, 1977.-C.26.
3.
Бегун И.В. Допплерометрическая оценка регионарной гемодинамики при изолированных врожденных пороках сердца у детей 3-6 лет: Автореф. дис. …канд. мед. наук.- Минск,1995.-C.16.
4.
Бедненко В.С., Дегтярев В.А., Козлов А.Н., Куликов О.Б., Попов Н.Н., Чижов Г.К. О возможности измерения динамики ударного объема крови по данным ультразвуковой допплер-кардиографии // Кардиология.-1975.-N6.-C.85-87.
5.
Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Прохорович И.С., Литвинов М.М., Колединский Д.Г., Бондаренко С.В., Зеленикин М.А. Оценка состояния миокарда у детей с тетрадой Фалло с помощью позитронно- эмиссионной томографии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1998.- N 2.- C.19-27.
6.
Буравихина Т.А. Гемодинамика и критерии оценки радикальной коррекции порока у больных тетрадой Фалло: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М.,1989.-C.24.
7.
Дмитриева О.М. Оценка анатомо-функционального состояния сердца у больных тетрадой
Фалло до и после коррекции порока: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Горький,1989. - C.23.
8.
Залмаев Е.Б. Состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных перенесших радикальную коррекцию тетрады Фалло с остающейся гиперфункцией миокарда. Дис. ... канд. мед. наук.- М.,1993. - C.157.
9. Капелько В.И., Кузнецов А.В. Функциональное значение двух путей транспорта энергии в кардиомиоцитах
// Кардиология. - 1992. - N4.-С.71-76.
10. Кассирский Г.И., Татаринова Т.Н., Зотова Л.М. Динамика функционального состояния больных после радикальной коррекции тетрады Фалло // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1992.-N7-8.- C.43-47.
11. Константинов Б.А., Кожевников В.А., Черепенин Л.П., Иванов А.С., Буравихина Т.А., Балоян Г.М. Острая сердечно-сосудистая недостаточность после радикальной коррекции тетрады Фалло. Факторы риска // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1995.-N1.-C.23-28.
12. Лепихова И.И., Кокшенев И.В., Иванов А.А. Гемодинамика малого круга кровообращения при атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой
перегородки // Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия.- 1999.- N2.-C.43-49.
13. Меерсон Ф.З. Адаптация, деадаптация и недостаточность сердца.
- M.: Медицина.-1978.-358 c.
14. Мишнаевский А.Л. Ангиоморфометрическое прогнозирование объема и гемодинамических результатов радикальной коррекции тетрады Фалло: Автореф. дис. ... канд. мед.наук.- М.,1991.- C.17.
15. Петросян Ю.С. Возможности и перспективы внутрисердечных исследований в оценке сократительной функции миокарда // Кардиология.-1975.-N6.-C.11-14.
16. Подзолков В.П., Плотников Л.Р., Нгвенья Л. Непосредственные результаты радикальной коррекции тетрады
Фалло у взрослых // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1993.-N2.-C.8-10.
17. Свинцова Л.И., Иванов С.Н., Филиппов Г.П., Шипулин В.М. Опыт использования адаптации к гипоксии в предоперационной подготовке детей с врожденными пороками сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2000.-N2.-C.11-15.
18. Селиваненко В.Т., Беляков А.В., Дюжиков А.А. Гемодинамика и регионарный кровоток после корригирующих операций. Монография.-Ростов-на-Дону.ООО ”РостИздат”,2000.-400c.
19. Bialkowski J., Rubi J.,Valino J.M., Sanchez P.A., Dominguez F., Alonso A. Glucose metabolism in children undergoing extracorporeal circulation: its correlation
with weight and the degree of hypothermia // Revista Espanola de Cardiologia.-1997.-Vol.50(11).-P.782-789.
20. Tsang V.T., Mullaly R.J., Ragg P.G., Karl T.R.,
Mee R.B. Bloodless open-heart surgery
in infants and children // Perfusion.-1994.-Vol. 9(4).-P.257-263.