24 декабря 2016г.
Основой лечения болевого синдрома в современной медицине продолжают оставаться наркотические аналгетики, несмотря на присущие им недостатки и опасные побочные эффекты. Они отличаются значительной, труднопрогнозируемой индивидуальной вариабельностью аналгетического и побочных эффектов у разных людей [3]. Их аналгетический эффект обязательно сопровождается комплексом известных побочных эффектов, из которых наиболее опасна депрессия дыхания [4,5,9,12]. Известно, что более или менее длительное применение опиатов неизбежно приводит к формированию резистентности и пристрастия [2, 6, 7, 17, 18]. В связи с этим актуальной проблемой является создание новых эффективных средств устранения острого и хронического болевого синдрома, с уменьшением их наркотического потенциала. В этом аспекте большой интерес представляет поиск новых опиоидных аналгетиков нового поколения со смешанным механизмом действия и отсутствием выраженных побочных эффектов. В специальной литературе есть сведения о положительном опыте применения трамадола для сбалансированной анестезии и послеоперационного обезболивания [1,8,15,16]. Однако эффективность препарата при обширных онкологических операциях изучена недостаточно.
Материал и методы. Трамадол применялся на всех этапах общей анестезии и послеоперационного обезболивания в качестве единственного аналгетического компонента при обширных абдоминальных онкологических операциях у 26 больных в возрасте 28-68 лет (в среднем 58,08±1,01 года). Мужчин было 17, женщин 9. Продолжительность операций составила от 40 до 330 мин (в среднем 146.4±0.86 мин). Для премедикации трамадол использовали внутримышечно в дозе 0,032±0,003 мг/кг, в сочетании с диазепамом (0,153±0,005 мг/кг) и атропином (0,01 мг/кг). Доза трамадола для вводного наркоза составила 0,072±0,003 г/кг (100-250 мг), а с учетом премедикации - 0,4 мг/кг. На этапе седации перед интубацией трахеи применяли мидазолам (0,27±0,015 мг/кг). Поддержание общей анестезии осуществляли фракционным введением морадола и диазепама в сочетании с ингаляцией О2 (50-66%), причем доза трамадола прогрессивно уменьшалась с течением операции: 1й час—0,021±0,004 мг/кг, 2й и 3й часы сооответсвенно-0,0055±0,0007 мг/кг. У 10 больных дополнительно применяли малые дозы дроперидола (0,033±0,009 мг/кг в 1-й час операции) и у 2 больных-субнаркотические концентрации фторотана в конце операции. Миорелаксацию поддерживали ардуаном в расчетной дозе. Для послеоперационного обезболивания трамадол применяли в дозе 100 мг (0,030±0,003 мг-кг в 1-е сутки и 0,043±0,006 мг-кг на 2-е сутки). Оценку эффекта трамадола проводили по общепринятым методикам. Осуществлялся BiS мониторинг и в 3 стандартных отведения ЭКГ. Данные отображались на мониторе «Монитор Р-Д-01» (НПО, г.Ростов-на- Дону). Состояние метаболизма и газообмена оценивали по показателям кислотно-основного состояния (КОС) крови на аппарате «Simens RapiD-PoinT500 (США)». Степень седативного эффекта оценивали по 3- балльной шкале Спилберга: 0-отсутствие седации, 1-слабая, 2-умеренная, 3-чрезмерная. Показатели внешнего дыхания определяли по спирограмме аппаратом «Монитор Р-Д-04» (НПО, г. Ростов на Дону).
Результаты и обсуждение: Премедикация трамадолом в сочетании с мидазоламом во всех случаях обеспечивала вполне полноценный седативный эффект, иногда поддерживалось дремотное состояние при стабильных артериальном давлении (АД) и частоте сердечных сокращений (ЧСС). Спустя 15—20 мин после внутривенного введения трамадола как правило развивалась глубокая седация или дремотное состояние без клинических признаков депрессии дыхания и закономерных изменений АД и ЧСС. При Изучение BIS- мониторинга выявило замедление фоновой активности с 67-69 до 71-74. На фоне сочетанного действия трамадола и мидазолама происходило дальнейшее замедление биоэлектрической активности головного мозга до 57. Интубация трахеи на фоне миорелаксации дитилином не сопровождалась существенными сдвигами показателей системы кровообращения: ЧСС после интубации 83,9±2,66 в минуту, перед интубацией 81,8±2,28 в минуту (р>0,05), АД систолическое 138,6±3,9 и 133,6±4,53 мм рт. ст., АД диастолическое 86,8±2,60 и 83,8±2,52 мм рт. ст. соответственно (р>0,05). Течение анестезии во всех случаях было стабильным. АД и ЧСС после разреза кожи не изменялись, а на наиболее травматичном этапе операции закономерно не отличались от исходных и примерно на 10 % превышали показатели, зарегистрированные после вводного наркоза не посредственно перед началом операции. Вместе с тем на этапе окончания операции было выявленозакономерное увеличение дефицита оснований в крови по сравнению с исходным: с 3,34±0,65 до 6,03±0,64 (р<0,001) при сохранении pH в пределах физиологической нормы (снижение с 7,40±0,02 до 7,36±0,02; р>0,05), т. е. развивался компенсированный метаболический ацидоз. Дыхательный компонент КОР в условиях ЦВД закономерно не изменялся. Осложнений при выведении больных из анестезии и случаев посленаркозной депрессии дыхания и сознания не отмечалось. Преимущества трамадола проявлялись уже в раннем послеоперационном периоде. Так, после операций, выполненных в условиях общей анестезии на основе трамадола, сохранялась длительная аналгезия в среднем 6,25±0,85 ч. При этом, послеоперационное безболивание трамадолом начинали, не дожидаясь развития сильного болевого синдрома, что является важным фактором поддержания постоянства гомеостаза в послеоперационном периоде и способствует достижению лучших результатов обезболивания при тенденции к снижению доз аналгетиков. При такой тактике продолжительность действия трамадола в дозе 100 мг составила 8,40±1,65 ч, т. е. примерно вдвое превышала показатели, приводимые другими авторами [10,11,13]. Трамадол применялся нами для обезболивания только в послеоперационном периоде, тогда как на интраоперационном этапе проводилась комбинированная ингаляционная общая анестезия севофлураном (севораном). Длительность эффекта трамадола в дозах, аналогичных используемым нами, после операций по поводу опухолей толстой кишки ограничивалась 3—5 ч, а у 7 % больных в связи с недостаточной эффективностью трамадола был назначен таламонал 2-4 мл [10]. В наших наблюдениях случаев неэффективности трамадола не отмечено. Проведенный анализ свидетельствует о преимуществах морадола на всех этапах операционного и послеоперационного периодов, что создает стабильный фон аналгезии и значительно сокращает потребность в препарате на послеоперационном этапе. В контрольной группе больных, у которых обезболивание проводили промедолом (средняя доза на одного больного составила 6,12 мг в сутки, т.е. около 1 мг/кг), аналогичный трамадолу обезболивающий эффект от одной дозы (100 мг) продолжался в среднем 6,89±0,72 ч, т. е. был почти в 2,5 раза короче, чем у 100 мг трамадола. По данным электрокожной сенсометрии порог болевого ощущения через 1 ч после внутримышечного введения 100 мг трамадола закономерно возрастал с 2,67±0,41 до 4,11 ±0,55 мА (р<0,05). Клинически достигалось полноценное обезболивание, позволявшее больным после обширных онкологических абдоминальных операций активизироваться в более ранние сроки в сопоставлении со стандартными подходами. При этом АД, ЧСС, частота дыхания на фоне действия трамадола незначительно и незакономерно уменьшались, рО2, рСO2, pH, дефицит оснований капиллярной крови, объем дыхания, резервный объем вдоха и жизненная емкость легких незначительно и незакономерно повышались. Давление выдоха имело тенденцию к увеличению в среднем с 33,70±4,10 до 44,33±6,30 см вод. ст. ( р>0,05), что указывает на тенденцию к более активной работе дыхательных мышц после обезболивания трамадолом. Серьезных осложнений, связанных с применением морадола, не отмечено. На этапе после операционного обезболивания нежелательным побочным эффектом трамадола была седация или сонливость разной степени выраженности. Средний показатель седативного эффекта на высоте действия трамадола в дозе 100 мг у оперированных больных составил 1,4±0,3 балла, причем у половины больных седативный эффект отсутствовал, а у половины был умеренным или чрезмерным (дремотное состояние, сон), что затрудняло активизацию отдельных больных в 1е сутки после операционного периода. Со 2-х суток это побочное действие трамадола проявлялось значительно слабее. Во всех случаях применялась стандартная доза трамадола (100 мг внутримышечно), и степень седации не зависела от массы тела, а определялась индивидуальной реакцией больного.
Выводы:
1. Трамадол является мощным опиатным аналгетиком со смешанным механизмом действия обладающим для анестезиологии свойствами как средство премедикации, общей анестезии и послеоперационного обезболивания.
2. В условиях атаралгезии на основе трамадола, мидазолама и севофлурана операции у больных с онкологическими заболеваниями толстой кишки проходят при стабильных показателях кровообращения и тенденции к компенсированному метаболическому ацидозу.
3. После общей анестезии на основе трамадола для адекватного послеоперационного обезболивания достаточны минимальные дозы этого аналгетика в силу значимого потенцирующего эффекта, что минимизирует отрицательные влияния препарата на системную гемодинамику.
4. Трамадол не дает опасных побочных эффектов, присущих опиатам; основное побочное свойство -седация индивидуальной степени выраженности.
С п и с о к л и т е р а т у р ы
1. Анестезиология //национальное руководство//, /под редакцией акад. РАМН Бунатяна А.А, проф.В.М.Мизикова/, Москва-Изд-группа «ГЭОТАР-МЕДИА», 2011г., С.287-290, 301-302, 699-703, 711-714,
2. Анестезиология и иртенсивная терапия: 21 взгляд на проблему XXI века /под ред. А.М. Овечкина/ Москва Изд. Бином, 2009г. С. 45-47, 49-53, 89-90. Бараш П. Дж., Куллен Б.Ф., Стэлтинг Р.К. Клиническая анестезиология. Пер. с англ. / Под ред. В.Я. Родионова. - М.: Медицинская литература, 2004. - 592 с.
3. Бредехин А.Ю., Долгов А.М., Приходько В.В Тест Люшера в оценке и коррекции изменений психоэмоционального статуса в предоперационном периоде //Материалы докл. 5-ого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов М.1996 Т. 1 C. 44.
4. Белконев И.И., Столяров Е.А., Александров И.К. и др. Гериатрическая хирургия и анестезиология // Практическая гериатрия: руководство для врачей / Под ред. Г.П.Котельникова, О.Г.Яковлева.— Самара: Самарский дом печати, 1995.-С. 378-475
5. Вальдман А.В., Козловская М.М., Медведев О. С. Фармакологическая регуляция эмоционального стресса. М., Медицина, 1999.360 с.
6. Габа Д.М., Фиш К.Дж., Хауард С.К. Критические ситуации в анестезиологии, пер. с англ.- М.: Медицина, 2000.- 440 с. : ил.
7. Голуб, И. Е. Закономерности развития и пути предупреждения альтерирующих эффектов хирургического стресса: Диссертация …доктора мед.наук /И.Е. Голуб.- Иркутск.- 1998.-285 с.
8. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии М. Медицина,1984- 67-69,121-129,201,203-205с
9. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов. // Боль. - 2003. - №1(1).- С. 5- 12.
10. Карл. К. Гинвуд Клиническая анестезиология /Москва/ БИНОМ,2011г. С. 117-120, 212-214, 217-219.
11. Машфорд М.Л. Боль и аналгезия / М.Л. Машфорд, М.Г. Купер, М.Л. Кохен [и др.].- Москва: Изд-во "Литтера", 2004.-487с.
12. Мороз В.В. Лукач В.Н, Шифман Е.М., ДолгихВ.Е., Яковлева И.Иепсис Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии). Руководство для врачей. Петрозаводск 2004
13. Овсянников В.Г. Обшая патология (патологическая физиология), Ростов н/д 2007. С 70-72, 96, 98,114-116, 160-162, 200-202, 210-211
14. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы.// Регионарная анестезия и лечение острой боли. Том 1., №0., - 2006. - С.68-69.
15. Осипова Н.А. Критерии выбора средств фармакотерапии болевых синдромов//Анестезиология и реаниматология. - 2003. - № 5.-с.13-17.
16. Осипова Н.А. Современные средства и методы анестезии и аналгезии в большой хирургии / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, В.А. Береснев, С.В. Митрофанов //Регионарная анестезия и лечение боли. - Москва - Тверь.- 2004. - С. 8-16
17. Протоколы, Стандарты в анестезиологии и интенсивной терапии Т.-1, /под ред. А.А. Сависько/, Ростов на Дону, 2009г.. С.189-190, 209-211, 233.
18. Рациональная Фармакоанестезиология /Руководство для практикующих врачей/ Под общей ред. акад. РАМН Бунатяна А.А, проф. В.М.Мизикова, - Москва, изд. «Литтера», 2010, С. 99-101, 135-136, 220-225, 289-291.
19. Руководство по клинической хирургии / Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней / Под редакцией П.Г. Кондратенко Донецк, 2005. 752с
20. Степанов А.В. Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия. Часть 1. - Чита :ИИЦ ЧГМА,2005. - 87 с.
21. Сумин С.А. и др. Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия. - М. : ООО "МИА", 2015. -496 с.
22. Степанов А.В. Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия. Часть 1. - Чита :ИИЦ ЧГМА,2005. - 87 с.
23. Сумин С.А. и др. Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия. - М. : ООО "МИА", 2015. -496 с.
24. Сорокина, Л.В. Мультимодальная анестезиологическая защита при операциях по поводу острой кишечной непроходимости. Диссертация…канд. мед. наук / Л.В. Сорокина.-Иркутск.-2006.-140 .
25. Соленкова А.В., ондаренко А.А., Дзюбанова Н.А., Лубнин А.Ю. Послеоперационные когнитивные изменения у больных пожилого и старческого возраста. Анестезиология и реаниматология.2012;13-18.
26. Ханина Ю.С., Яшнов А.А., Шаповалов К.Г. Послеоперационный период у пациентов с хирургической патологией органов брюшной полости: учебное пособие. - Чита: РИЦ ЧГМА, 2014. - 73 с.
27. Breivik H.,//Pain2002 an Updated Review. - Seattle. - 2002. - P. 337-349.
28. Kehlet H. Labat lecture 2005: surgical stress and postoperative outcome - from here to where/H.Kehlet//Reg.Anesth.Pain.Med.-2006.-№31.-P.7-52.
29. Modig J. Regional anaesthesia and blood loss. // Acta anaesthesiol. Scand. -1988. -Vol. 32. -P.44-48
30. Smith G Предоперационная оценка и премедикация //Руководство по анестезиологии/Под ред. A.R. Aitkenhead, G. Smith.: В 2т. Т.1: Пер с англ./Под ред. Е.А. Дамир. М.: Медицина, 2003, 296-441. 264- 271.
