КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В УПРАВЛЕНИИ РИСКАМИ В СЕСТРИНСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ

Согласно концепции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), обеспечение безопасности пациентов является одним из признаков качественно оказанной медицинской помощи и должно проводиться по нескольким направлениям: профилактика медицинских ошибок и нежелательных событий, их выявление, уменьшение их влияния, если все-таки они произошли

На 55-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2002 г. обсуждалась проблема обеспечения безопасности пациентов как важного аспекта медико- санитарной помощи. В резолюции WHA-55/18 Всемирная ассамблея здравоохранения обратилась к государствам- членам организации с призывом уделять проблеме безопасности пациентов как можно больше внимания, создавать и укреплять такие системы повышения безопасности пациентов и улучшения качества медико-санитарной помощи. При этом Монреальская декларация определяет безопасность как «состояние, при котором риски и условия, ведущие к физическому, психологическому или материальному ущербу, находятся под контролем в целях охраны здоровья и благополучия индивидуумов и общины».

Вопросы качества медицинской помощи нашли свое отражение в Федеральном законе №323 –ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 87, где даѐтся системное понимание о контроле качества и безопасности медицинской деятельности, об осуществлении контроля со стороны государства, ведомственных организаций и внутреннего контроля.

Безопасность медицинской деятельности рассматривается как совокупность характеристик, отражающих безопасность используемых при осуществлении медицинской деятельности медицинских услуг, ресурсов в том числе кадровых и материально- технических, а также обеспечение безопасности лекарственных средств и медицинских изделий…

ГАУЗ РКБ им. Н.А. Семашко – это крупное многопрофильная медицинская организация, оказывающая специализированную, в том числе высокотехнологичную стационарную помощь по 7 специальностям и консультативно-диагностическую помощь населению республики, в стационаре работает травмоцентр I уровня, региональный сосудистый центр. В состав больницы входит более 50 структурных подразделений. В консультативно-диагностической поликлинике на 350 посещений в смену осуществляют прием по 36 специальностям. Из 25 стационарных отделений на 823 койки – 15 специализированных хирургических отделений и 10 терапевтического профиля.

В поисках решения задачи повышения качества медицинской помощи Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко в 2009 году определила для себя путь построения системы менеджмента качества (СМК) на основе стандартов ИСО серии 9000

Успех внедрения СМК был обусловлен тем, что сотрудники активно изучали положительный опыт внедрения СМК как в медицинских организация РФ, так и в зарубежных клиниках, перенимая и адаптируя лучшие практики. В течение четырех лет РКБ им. Н.А. Семашко разрабатывала и внедряла СМК, осваивая и применяя принципы менеджмента качества и цикл PDCA. В 2013 году в больнице прошла сертификационная оценка системы менеджмента качества в соответствии с требованиями международного стандарта ISO 9001:2008 аудиторами авторитетного органа по сертификации BSI Management Systems CIS (Великобритания). По результатам аудита был выдан международный сертификат о соответствии действующей системы управления качеством требованиям стандарта ISO 9001:2008.

На базе стандартов ИСО могут быть адаптированы различные методики для повышения качества оказания медицинской помощи.

Например, в РКБ им. Н.А. Семашко система менеджмента качества стала платформой для внедрения эффективных инструментов, таких как бережливое производство и управление рисками в медицинской организации. Концепция бережливого производства помогает выявлять и устранять различные виды издержек (перепроизводство, излишние запасы и т.д.), а также риск-менеджмента, направленного на снижение вероятности неблагоприятных событий.

В управление рисками в нашем стационаре применяют следующие стандарты ИСО 31000:2009 Риск менеджмент принципы и руководство, ИСО 31010-2011 Менеджмент риска Методы оценки риска.

В ГАУЗ РКБ им. Н.А. Семашко проходят лечение пациенты со следующими нозологическими профилями такими, как ревматологические, нефрологические, урологические,  гематологические. Данным  пациентам требуется проведение полихимиотерапии (ПХТ). Гематологическое отделение является структурным подразделением ГАУЗ РКБ им. Н.А. Семашко., на базе которой открыт централизованный кабинет ПХТ.

Достоверно известно местное воздействие цитостатиков. Это в свою очередь остро ставит вопрос обеспечения безопасности и снижения воздействий на медицинский персонал.

Авторами рассмотрен алгоритм управления рисками лекарственной терапии на примере организации работы централизованного кабинета ПХТ на базе гематологического отделения.

Для этого проведена оценка рисков, в процессе которого провели идентификацию, анализ и обработку риска, меры  воздействия на  риск. Риски при проведении ПХТ были оценены для всей организации и для профильных отделений РКБ, где вводят цитостатические препараты, а также выявлены риски для медицинского персонала и пациентов.

Вопросу необходимости создания безопасной среды для медицинского персонала при работе с цитостатическими препаратами не уделялось должного внимания, не учитывалась опасность токсического воздействия препаратов на персонал, не была упорядочена работа с цитостатиками. Медицинский персонал, задействованный в приготовлении цитостатиков нарушал технику безопасности при работе с данной группой препаратов. Процедурные кабинеты не были оборудованы вытяжными шкафами, не проводилось должным образом обучения медицинского персонала из-за текучести кадров.

На обучение вновь принятого персонала уходило длительное время, для ознакомления со всеми схемами, с правилами работы с препаратами, особенностями приготовления и т.д. Обучение вновь принятого персонала не всегда исключало ошибки молодых специалистов. В свою очередь это способствовало увеличению числа персонала контактирующего с цитостатиками.

Хранение цитостатических препаратов в течение многих лет осуществлялось в кабинетах старших медицинских сестер профильных отделений, процедурных кабинетах и постах медицинских сестер в общих рядах с другими лекарственными препаратами, доступ к препаратам был свободный. В некоторых отделениях были излишние запасы препаратов, которые оставались невостребованными, из-за этого возникал большой риск истечения сроков годности ЛС и нарушений условий хранения препаратов. См. таблицу с приведенными издержками в сестринской практике.

Таблица 1

Необходимо уделить также должное внимание рискам, связанными с пациентами. Риски для пациентов могут возникнуть не только со стороны медицинского персонала, но и со стороны препарата используемого для проведения ПХТ (побочные явления). Несоблюдения точного дозирования препаратов, правильной техники введения лекарственного вещества, несоблюдение асептических мероприятий несут значительные финансовые затраты для их устранения.

Случай из практики

Пациентке М. 48 л. С диагнозом: ревматоидный артрит был назначен препарат метотрексат в дозе 10 мг внутримышечно однократно. При этом зная о том, что для пациентов с ревматоидным артритом существует схема применения препарата метотрексат, по схеме метотрексат вводится 1 раз в 7 дней. Медицинская сестра, не уточнив у лечащего врача, пишет заявку на препарат и проводит инъекцию, которая не была назначена. После сделанной инъекции у пациентки развился Агранулоцитоз.

После выявленных нарушений в сестринской практике при организации проведения ПХТ, разбора случая сестринской ошибки, произошедшей в одном из отделений в РКБ им. Н.А. Семашко была создана рабочая группа для изучения вопроса о хранение и использовании цитостатиков.

Советом медицинских сестер был проведен семинар тренинг по управлению рисками в сестринской практике, на котором медицинские сестры провели мозговой штурм по идентификации и оцениванию рисков, как в отношении пациентов, так и для персонала, потенциальных ошибок, которые могут возникнуть при проведении процедур пациентам, а также при нарушении условий хранения лекарственных препаратов.

При разборе случая привлекались медицинские сестры клинических отделений, которые непосредственно принимают участие при проведении ПХТ и уходе за пациентами.

Рассмотрены на представленной диаграмме Исикава причинно-следственные связи в сложившейся в выше указанной ситуации:

5 основных причин развития агранулоцитоза:

1.          Причина Документация: Не уточнен алгоритм получения цитостатических препаратов. В алгоритме не указано, что при получении необходимо подтверждении заявки, путем предоставления листа назначений.

2.          Причина Технология: Неправильный путь введения, неправильный расходный материал и т.д.

3.          Причина Лекарственное средство: Необходимо учитывать условия хранения лекарственного средства на всех этапах транспортировки препарата. Идентификация лекарственного средства.

4.          Причина Пациент: На развитие агранулоцитоза могут влиять факторы со стороны пациента такие как состояние пациента, половозрастной фактор, сопутствующие заболевания и т.д.

5.          Причина Медицинский персонал: Низкая квалификация пациента, неправильная трактовка назначений лечащего врача, отсутствие практики введения данной группы препаратов. Идентификация пациента.

Наиболее эффективный способ снизить частоту или полностью устранить возможность ошибок и экстремальных событий, связанных с применением лекарств, это разработать процесс обращения с медикаментами высокого риска.

В первую очередь были разработаны стандартные операционные процедуры (СОП) по получение цитостатиков и выполнению инъекций цитостатиков в структурных подразделениях ГАУЗ РКБ им. Н.А. Семашко, что позволило стандартизировать процесс работы медицинских сестер.

Для управления рисками со стороны пациентов была разработана карта сестринского ухода за пациентами находящимися на химиотерапии. Данная карта позволяет, выявлять, контролировать и своевременно реагировать на риски связанными с пациентами.

Выявленные проблемы в организации работы с цитостатиками, обусловили необходимость менять структуру работы с данной группой препаратов. Создание условий труда для медицинского персонала и безопасной больничной среды, повышение качества оказания медицинской помощи сестринским персоналом обусловили необходимость организации централизованного кабинета ПХТ.

Организация централизованного кабинета ПХТ позволило решить следующие задачи:

1.          Упорядочение хранения и утилизации цитостатиков.

2.          Обеспечение безопасности рабочего места.

3.          Обучение медицинского персонала.

4.          Создание безопасной среды для пациента.

5.          Ограничение контактирующего круга лиц с цитостатиками.

6.          Определение ответственных лиц за составление заявки на препарат, за учет и хранение цитостатиков. Результаты, полученные после внедрения в работу централизованного кабинета ПХТ:

1.          Устранение дефектов использования, хранения и утилизации цитостатиков. Благодаря созданию кабинета ПХТ, ограничился круг лиц, контактирующих с цитостатиками, соблюдаются необходимые условия хранения и учета.

2.          Создание условий обеспечивающих соответствующий уровень безопасности медицинских работников. Использование вытяжного шкафа и необходимого расходного материала, применяемого для приготовления цитостатиков, способствовало уменьшению воздействия на медицинский персонал. Снижение рисков для пациентов стало возможным поскольку в кабинетах работает специально обученный медицинский персонал.

3.          Создание безопасной среды для пациентов. Создание кабинета ПХТ позволяет свести риск ошибок применения препаратов для пациентов к минимуму. Заявка на приготовление препарата подается индивидуально. При приеме заявки медицинская сестра кабинета ПХТ сверяет заявку с листом назначений, и только после этого приступает к приготовлению необходимого препарата. Препарат подготавливается индивидуально для каждого пациента. После приготовления препарата, медицинская сестра доставляет препарат в палату к пациенту. Проведя идентификацию  пациента проводит необходимую  манипуляцию.  Увеличился контроль  со стороны медицинского  персонала  за  состоянием  пациентов  находящимися  на  химиотерапии,  путем  заполнения сестринских карт наблюдения.

Таким образом, создание централизованного кабинета ПХТ на базе многопрофильного стационара позволяет избежать риски и обеспечивает безопасность пациентов и медицинского персонала.

Список литературы

1.     Кучеренко  В.З., Эккерт  Н.В. Организационно-управленческие проблемы  рисков в  здравоохранении и безопасности медицинской практики ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 3

2.     Линденбратен А.Л., Гололобова Т.В. Роль безопасности медицинской деятельности в обеспечении е качества // Здравоохранение. 2014. №9. с. 88-94.

3.     Москвичева М.Г., Щетинин В.Б., Щепилина Е.С. Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации Учебное пособие Челябинск, 2014

4.     Новикова О.В., Островская И.В. Управление рисками и безопасность пациента как один из этапов контроля качества медицинской помощи М Первый МГМУ им. Н.А. Сеченова