24 декабря 2016г.
Эпилепсия - самое распространенное неврологическое расстройство, затрагивает приблизительно 50 миллионов человек по всему миру. Лечение с использованием противоэпилептических препаратов (ПЭП) является основным в лечении. Большое количество Аэп доступны на рынке. Применение новых Аэп становится все более распространенными из-за их повышенной переносимости.
Побочные эффекты Аэп оказывают значительное влияние на качество жизни и способствуют неэффективности лечения. Одной из основных проблем при использовании ПЭП является возникновение значительных метаболических эффектов на костную систему.
Частота припадков эпилепсии высока и в детском возрасте, и у пожилых людей, особенно в возрасте после 60 лет. Детство и отрочество являются критическими периодами в скелетной минерализации костей. Было обнаружено, что пик минеральной плотности костной ткани (МПКТ) достигается в конце подросткового периода, что определяет риск патологических переломов и остеопороза в дальнейшей жизни.
Эпилепсия, известно, увеличивают потерю костной массы и риск переломов с помощью различных механизмов, таких как ограничение физической активности, наличие припадков, сопутствующие неврологические заболевания. Помимо этого применение Аэп негативно влияет на здоровье костей. Увеличение скорости разрушения костей в 2-6 раз выше у пациентов с эпилепсией, чем в общей популяции.
Большое число доказательств указывает на связь между ПЭП и костными нарушениями, начиная от нарушения костно-минерального метаболизма до снижения МПКТ с увеличением риска переломов. Потери костной ткани, связанная с использованием ПЭП, является, как правило, коварной и протекает бессимптомно и остается незамеченной в течение длительного периода и часто остается без лечения [1-3].
Многие биохимические нарушения, как было показано, связаны с применением ПЭП, такие как гипокальциемия, гипофосфатемия, снижение сывороточных уровней витамина D (биологически активных метаболитов), и увеличение паратгормона (ПТГ), щелочной фосфатазы и т.д.
В ряде исследований у взрослых пациентов сообщили о существенном снижении МПКТ на ребрах и позвоночнике, шейке бедра. Аналогичные результаты были зарегистрированы в детей и подростков.
Популяционный анализ также выявил связи между ПЭП с нетравматическими переломами у лиц в возрасте 50 лет и выше.
За последние десятилетия получили широкое распространение новые Аэп, которые были одобрены, обещая лучшее качество жизни с меньшими неблагоприятными последствиями для многих страдающих эпилепсией. Однако теперь возникает вопрос, будут ли новые Аэп, такие как ламотриджин, габапентин, вигабатрин, леветирацетам и топирамат вызывать мало или вообще не вызывать неблагоприятные изменения костей. Поиск литературы показывает, что сведения о специфических эффектах на костную систему более новых ПЭП противоречивые.
Механизмы потери костной ткани при помощи Антиэпилептических лекарственных средств
Патогенез АЭД-ассоциированных патологий костей представляется многофакторным. Предложены механизмы, способствующие препарат-индуцированной потери костной ткани.
Дефицит витамина D, который необходим для роста костной ткани и ремоделирования, обычно называют причиной потери костной ткани у больных эпилепсией. Однако, обнаружение дефицита витамина D не наблюдалось во всех исследованиях, оценивающих влияние АЭП на здоровье костей и некоторые исследования показали об усилении костного метаболизма даже в отсутствие дефицита витамина D. Вальпроевая кислота, являясь ингибитором АПФ также связана со снижением МПК и увеличением риска переломов, следовательно, было высказано предположение, что ПЭП может повлиять на костный метаболизм с помощью механизмов, связанных не только с печеночной ферментной индукцией.
Наблюдается снижение абсорбции кальция из кишечника, который может быть связан с уменьшением биологически активных форм витамина D, в результате гипокальциемии и повышенной секреторной функции обратной связи циркулирующего ПТГ. Гиперпаратиреоз приводит к увеличению резорбции кости и, в конечном счете к снижению МПК и увеличению риска переломов. Ингибирование клеточного ответа на ПТГ также, полагают, играет ключевую роль. Другие механизмы включают прямое воздействие ПЭП на клетки костной ткани, прямое торможение всасывания кальция из кишечника, угнетение остеобластов, роста клеток и ингибирование секреции кальцитонина.
Взрослые с эпилепсией имеют более выраженное снижение МПКТ по сравнению с детьми. Было обнаружено, что увеличение длительности эпилепсии связано с постепенным снижением МПКТ по сравнению с контролем. Продолжительность терапии является одним из независимых факторов МПК у взрослых. Снижение МПКТ могут быть обнаружены в течение первых 1-5 лет лечения. Дозозависимость наблюдается между использованием ПЭП и риском переломов. Хронические высокие дозы приводит к увеличению риска перелома . Политерапия является независимым фактором риска для БМД у детей.
Рекомендации
Ряд вариантов лечения доступен для лечения и профилактики снижения МПКТ - кальций и добавки витамина D, бисфосфонаты, селективные модуляторы рецепторов эстрогенов, заместительная гормональная терапия, рекомбинантные формы ПТГ и кальцитонина.
В США рекомендуют рассматривать профилактическое применение витамина D для пациентов с повышенным риском, которые применяют фермент-индуцирующие ПЭП и вальпроат. Профилактические дозы витамина D до 2000 МЕ/сутки можно давать всем больным в начале лечения. Потребление кальция в дозах 600-1000 мг/сут также должно быть обеспечено.. В случае остеопении или остеопороза лечение - 2000-4000 МЕ/сут витамина D является целесообразным. Дозы витамина D можно увеличить в случае остеомаляции.
Однако, недавний систематический обзор и Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований у здоровых детей с нормальным уровнем витамина D показал вывод, что добавки витамина D вряд ли будут эффективным в повышении МПКТ у здоровых детей и подростков. Однако при анализе подгрупп было установлено, что прием у детей с дефицитом может быть клинически полезным, особенно в поясничном отделе позвоночника и всего тела в отношении костного минерального содержания.
Нефармакологические меры, такие как изменение образа жизни, могут сыграть важную роль в улучшении здоровья костей у пациентов, находящихся на ПЭП. Регулярная физическая активность, сбалансированное питание с достаточным количеством белка, прекращение курения и переедания.
Выводы
Рекомендуется, чтобы уровень витамина Д должен быть измерен до начала лечения и затем через 6- 12 месяцев у пациентов, находящихся на длительном лечении фермент-индуцирующими Аэп. Мониторинг биохимических маркеров костного метаболизма не рекомендуется в рутинной клинической практике. Национальный институт клинического мастерства (Nice) рекомендует тесты метаболизма костной системы каждые 2-5 лет для взрослых, принимающих фермент-индуцирующие Пэп.
В связи с рассмотренным, должно быть уделено особое внимание при выборе АЭП для лечения вновь выявленных пациентов с эпилепсией, которые подвержены риску потери костной массы или заболеванию костей. Дальнейшие исследования новых ПЭП для оценки их долгосрочных последствий для костей очень важны. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения специфических категорий, дозировки и других факторов, которые могут влиять на последствия ПЭП на МПК и костного метаболизма. Существует настоятельная необходимость разработки руководящих принципов для лечения и профилактики Аэп-индуцированной потери костной ткани на основе рандомизированных клинических исследований.
Список литературы
1. Методология расчета комплексной интегрированной оценки состояния больных шизофренией / И.Э. Есауленко, С.И. Штаньков, И.Я. Львович, Н.А. Гладских, Е.В. Богачева // В сборнике: Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. 2015. С. 93-95.
2. Разработка интегрального показателя реабилитационного потенциала больных шизофренией / И.Э. Есауленко, С.И. Штаньков, Н.А. Гладских, Ю.А. Крыжановская // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13. № 3. С. 683-687.
3. Судаков О.В. Анализ частоты встречаемости переломов различной локализации у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне комплексного лечения / О.В. Судаков, Е.А. Фурсова, Минаков Э.В. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 139-142.
