14 декабря 2019г.
Боль в грудном отделе позвоночника, в пояснице и нижних конечностях, как правило, является доброкачественной и самостоятельно купируется в течение нескольких дней или недель, реже месяцев, но в ряде случаев боль является признаком серьёзного заболевания и является одной из причин больных на медико-социальную экспертизу (МСЭ). На примере рассматриваемого случая разберем сложности при проведении медико-социальной экспертизы у освидетельствуемых с хроническими болями в спине.
Цель проведения МСЭ: установление группы инвалидности, разработка ИПРА
Диагноз из направления:
основное заболевание – М86.5 Гематогенный остеомиелит тел Th11-Th12 позвонков. Состояние после операции – задней инструментальной фиксации на уровне Th11-Th12 позвонков, задней декомпрессии дурального мешка от 20.12.2017г.
осложнения основного – Распространенный остеохондроз позвоночника, дискогенная торакалгия. Радикулопатия S1 слева. Болевой и мышечно – тонический синдромы. НФ II - III ст.
сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь II ст., риск III. ВСД по гипертоническому типу, астено-вегетативный синдром.
осложнения сопутствующих заболеваний: ХСН 0.
1. Общие сведения о пациенте: Возраст: 32 года
Пол: мужской
Социальный статус:
Место жительства: сельское
Основная профессия: Электромонтажник
Стаж работы: общий – 10 лет , по профессии – 10 лет
Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев: не работает
2. Статус пациента и результаты освидетельствования:
Жалобы: на тянущие боли в грудном отделе позвоночника, в области поясницы, обоих бедер (больше слева), усталость в бедрах при ходьбе до 250 метров, онемение по задней поверхности левой голени, затруднения при передвижении.
Анамнез заболевания, получаемое в данный момент лечение, базисная терапия: Повторное освидетельствование в связи с истечением срока инвалидности.
Со слов, боли в пояснице беспокоили в течение последних 3-4х лет, лечился амбулаторно по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника. В связи с отсутствием эффекта от лечения с сентября по декабрь 2017г. прошел курс стационарного лечения в в ГБУЗ РМ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» с диагнозом - Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел Th11- Th12 позвонков. После этого в январе 2018г. прошел стационарное лечение в ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» с диагнозом - Гематогенный остеомиелит тел Th11-12, ст. затихания. Состояние после ЗИФ позвоночника на уровне Th11-12 от 20.12.2017. болевой синдром. Хронический вирусный гепатит «С», мин. ст.активности.
С 2018г. является инвалидом 3 группы по общему заболеванию. За прошедший экспертный год прошел курсы стационарного лечения:
1) С 11.07.18г. по 20.07.18г. в неврологическом отделении ГБУЗ РМ РКБ им С.В. Каткова с диагнозом: Дискогенная (грыжа диска L5-S1) радикулопатия L5-S1 слева, хроническое течение, обострение, выраженный болевой и мышечно-тонический синдром. Состояние после ЗИФ позвоночника на уровне Th11-Th12 от 20.12.17г. Вертеброгенная торакалгия. Проведено лечение: тизанидин, ранитидин, феназепам, литическая смесь, диклофенак, физиолечение, ЛФК.
2) С 03.04.19г. по 12.04.19г. в дневном стационаре ГБУЗ РМ РКБ №5 с диагнозом: основное заболевание - Распространенный остеохондроз позвоночника, состояние после задней инструментальной фиксации на уровне Th11-Th12 позвонков, задней декомпрессии дурального мешка от 20.12.17г., дискогенная торакалгия, радикулопатия S1 слева, болевой и мышечно-тонический синдромы, обострение. НФ II- III ст.
сопутствующие заболевания - Гипертоническая болезнь I ст., риск II. ХСН 0 ст.
Проведено лечение: пентоксифиллин, диклофенак, нимесулид, эналаприл, витамины В1,В6, метуцинВел, ФТЛ, ЛФК.
3) С 29.05.19г. по 04.06.2019г. прошел курс стационарного лечения в неврологическом отделении ГБУЗ РМ РКБ им. С.В. Каткова с диагнозом: основное заболевание – Дискогенная торакалги, радикулопатия L5-S1 слева, на фоне распространенного остеохондроза позвоночника, выраженный болевой и мышечно-тонический, нейрососудистый синдромы, хроническое течение, стадия обострения. Состояние после задней инструментальной фиксации на уровне Th11-Th12 позвонков, задней декомпрессии дурального мешка. НФ II-III ст. Спондилит на уровне Th11-Th12позвонков.
Сопутствующее заболевание – Гипертоническая болезнь II ст., риск III. ХСН 0.
Проведено лечение: тизанидин, ранитидин, лозартан, эуфиллин, диклофенак, кеторолак, ЛФК, физиолечение, массаж.
Проведенные лечебные мероприятия расценивает как малоэффективные. В течение 6 месяцев ортопедический корсет не носит.
КТ от 07.06.18г. (по направлению): Состояние после задней инструментальной фиксации на уровне Th11-Th12 позвонков, задней декомпрессии дурального мешка. КТ-признаки спондилита на уровне Th11- Th12 позвонков. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Деформирующий спондилез. Дефекты Шморля.
20.06.19г. разработана программа дообследования:
- проведение КТ/ МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника,
- консультация фтизиатра,
- консультация главного внештатного нейрохирурга МЗ РМ.
Антропометрические данные: Рост 177 см., Вес 107 кг, ИМТ 34,11 кг/м2, объем грудной клетки– 118 см, объем талии – 107 см, объем бедер – 114 см
Данные обследования, полученные специалистами при проведении МСЭ
3. Результаты осмотра врачами БМСЭ
Терапевт: Правильного телосложения, избыточного питания. (ИМТ-34,2 кг/м2). Кожные покровы физиологической окраски. Периферических отёков нет. Грудная клетка симметричная , не деформирована, в акте дыхания участвует равномерно. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости не смещены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Хирург: Походка в замедленном темпе, анталгическая, с акцентом на левую ногу, с опорной тростью. Одевается и раздевается самостоятельно. Движения в суставах конечностей в полном объеме. Ось позвоночника правильная. Осевая нагрузка на позвоночник безболезненна. В области остистых отростков Тh 9-L1 позвонков имеется чистый окрепший послеоперационный рубец 10х0,3 см светло-розового цвета, без трофических нарушений. Поясничный лордоз несколько спрямлен. Напряжения длинных мышц спины нет. Движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме. Подбородок-грудина 0 см. Проба Отта 4см. Проба Стибора 8 см, проба Шобера 3 см, ротация в поясничном отделе позвоночника до 25 гр. в каждую сторону, наклоны направо 25 гр., налево 20 гр. Пульсация на периферических артериях удовлетворительная на всех уровнях. Венозная сеть без особенностей.
Невролог: Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени, собственной личности правильно. Гнозис, праксис сохранены. Менингеальные симптомы не выявлены. Обоняние не нарушено. Острота зрения сохранена. Глазные щели, зрачки D=S, нистагма нет. Конвергенция удовлетворительная. Движения глазных яблок в полном объеме. Диплопии нет. Корнеальные рефлексы сохранены. Слух не нарушен. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глоточный рефлекс сохранен, мягкое небо подвижно. Дисфонии, дисфагии нет. Речь не нарушена. Вербальному контакту доступен. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук, коленные D=S, ахилловы D>S, живые. Патологические рефлексы не вызываются. Парезов не выявлено.
Отмечает гипестезию в зоне иннервации L4-S1 слева. Поясничный лордоз спрямлен. Напряжение длинных мышц спины. Проба Стибора-8 см. Пальпация паравертебральных точек, остистых отростков по ходу грудного и поясничного отделов позвоночника указывает на боль. Осевая нагрузка на позвоночник болезненна в нижне-грудном отделе. Симптом Ласега (+) слева угол 50 градусов слева. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Функции тазовых органов контролирует. Походка в замедленном темпе, анталгическая, прихрамывает на левую ногу, при помощи трости. Одевается и раздевается самостоятельно.
4. Результаты дообследования:
- КТ грудного и поясничного отделов позвоночника от 20.06.19г.: Состояние после задней инструментальной фиксации на уровне Th11-Th12 позвонков, задней декомпрессии дурального мешка. КТ- признаки спондилита на уровне Th11-Th12 позвонков. Дегенеративно-дистрофические изменений грудного и поясничного отделов позвоночника. Протрузии дисков Th7-Th8, L3-L5, грыжа диска L5-S1. Спондилез. Дефекты Шморля. Ретролистез L5 позвонка I ст.
- Фтизиатр от 26.06.19г.: Описание КТ диска в РПТД 25.06.19г. - Состояние после задней фиксации на уровне Th11-Th12 позвонков. Дегенеративно-дистрофических изменений в Th11-Th12 позвонков. Грыжа диска L5-S1. Диагноз: Остеохондроз. Состояние после операции задней металлофиксации Th11-Th12 позвонков (по поводу гематогенного остеомиелита) Дегенеративно-дистрофические изменений грудного отдела позвоночника. Грыжа диска L5-S1. Болевой синдром. НФ I (один).
- Главный внештатный нейрохирург МЗ РМ от 28.06.19г.: Спондилит (остеомиелит) грудного отдела позвоночника с деструкцией тел Th11-Th12 позвонков. Состояние после оперативного лечения (2017г. ТПС Th11-Th12 позвонков и задней декомпрессии дурального мешка) в виде рубцово-спаечных изменений позвоночного канала со стойким болевым синдромом. Нарушение функции поясничного отдела позвоночника. ДДЗП. Протрузии дисков Th12-Th8, L3-L4-L5. Грыжа диска L5-S1. ПДС. Ретролистез L5 I ст. Спондилез. Спондилоартроз. Радикулопатия S1. Мышечно-тонический синдром.
5. Клинико-экспертный диагноз бюро МСЭ:
Основное заболевание – М 42.1 Дегенеративно-дистрофические заболевание позвоночника: Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Протрузии дисков Th7-Th8, L3-L4-L5. Грыжа диска L5-S1. Ретролистез L5 I ст. Спондилез. (по КТ от 20.06.19г.) Радикулопатия L4-S1 слева. Состояние после оперативного лечения 20.12.2017г. - задняя инструментальная фиксация на уровне Th11-12 конструкцией Metronic Legacy (4опорных элемента), задняя декомпрессия дурального мешка (по поводу гематогенного остеомиелита). Болевой синдром. НФ I (один). Стойкие незначительные нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (стато-динамических) функций.
Сопутствующие заболевания - G90.8 Вегетативно-сосудистая дистония по гипертоническому типу с астено-вегетативным синдромом.
6. Решения, заключения учреждения МСЭ
Заключение о степени выраженности ОЖД. Степень выраженности ограничений к:
- самообслуживанию: не установлено
- передвижению: не установлено
- общению: не установлено
- ориентации: не установлено
- обучению: не установлено
- контролю за своим поведением: не установлено
- трудовой деятельности: не установлено
Заключение о видах и степени выраженности стойких функций организма человека – суммарная оценка в процентном выражении, обусловленные заболеванием, последствиями травм и дефектов (в%)
Группа инвалидности: не установлена
Причина инвалидности: -
Инвалидность установлена сроком: -
Обоснование экспертного решения: При проведении медико- социальной экспертизы выявлены: стойкие незначительные нарушения: нейромышечных, скелетных и связанных с движением статодинамических функций (п. 13.3.1.1 - 20%), которые не вызывают необходимости в мерах социальной защиты и не являются основанием для установления группы инвалидности. Решение вынесено в соответствии с Правилами признания лица инвалидом, утвержденными постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95 (пункт 2 раздел I, пункт 5 раздел II.) и Классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утверждёнными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря2015г №1024н (пункт 3,4 раздел II.). В связи с отсутствием ограничений основных категорий жизнедеятельности оснований для разработки ИПРА инвалида не имеется. Решение принято единогласно, объявлено в присутствии всех специалистов комиссии.
Список литературы
1. О порядке и условиях признания лица инвалидом. Постановление Правительства Российской Федерации от 20.02.2006г. № 95 (ред. От 21.06.2018г.)
2. О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями м. Приказ Минтруда России от 17.12.2015г. № 1024н. едико-социальной экспертизы
3. Штульман Д.Р. Неврология: Справочник практ. врача / Д.Р. Штульман, О.С. Левин. – 6-е изд., доп. и перераб. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 1024 с.
