29 марта 2016г.
Введение.
Справедливо считается, что опухолевая патология надпочечников является одним из самых трудных и ответственных разделов клинической онкологии. Многие годы диагностический поиск новообразований надпочечников осуществлялся только в случаях развития клинических проявлений, а прижизненное выявление опухолей надпочечников было невозможным. В современной медицине наблюдается противоположная ситуация: с развитием лучевой диагностики наблюдается резкое увеличение выявление опухолей и кист различных органов и систем , в том числе ,и надпочечников. По разным данным , случайно выявленные новообразования надпочечников (на примере РКТ) составляют 0,3-4,36 % наблюдений (Clark O.H.1997). Особую группу составляют пациенты с онколологическим заболеванием в анамнезе, когда любое новообразование на надпочечниках должно расцениваться, как подозрительное на метастатическое. Считается, что среди инциденталом надпочечников до 30% составляют метастатичекие опухоли. (Калинин А.П., 2006). В этой связи становится понятным, что для здоровья и жизни пациентов, особенно с онкологическими заболеваниями, решающее значение имеет своевременное выявление и дифференциальная диагностика новообразований надпочечников с помощью методов лучевой диагностики.
В нашей стране и в за рубежом на сегодняшний день опубликован ряд работ, в том числе и фундаментальных, в которых анализируется и обобщается опыт диагностики и лечения опухолей надпочечников (Майстренко Н.А.,2009; Mercier O, 2007). Однако нельзя считать, что по всем аспектам данной проблемы выработаны общепринятые алгоритмы и рациональные подходы.
Цель исследования: изучить особенности и информативность лучевых методов диагностики новобразований надпочечников.
Материалы и методы: проведён анализ публикаций , посвящённых вопросам лучевой диагностики опухолей надпочечников отечественных и зарубежных авторов.
Результаты исследования: Лучевая диагностика объёмных образований надпочечников традиционно базировалась на данных рентгенологического исследования, которое являлось одним из основных методов объективной информации о состоянии надпочечников и топической диагностике их новообразований (Щетинин В.В., 2003г). Но при обычном исследовании надпочечники задерживают рентгеновские лучи в той же степени, что и прилежащие ткани, потому врачи- диагносты достаточно долго использовали метод экскреторной урографии в условиях пресакрального пневмоперитонеума, метода не безопасного и малоинформативного (Газымов М.М., 1997 г.). Минимальный размер опухоли надпочечников, который удавалось зарегистрировать, составлял 4 см в диаметре . Совпадение инструментального и операционного диагнозов наблюдалось в 69,3% случаев, в 4%- расхождение диагноза (Рахматдулин, 1997г.). Следует отметить, что данная методика не выполнима у пациентов с крупными, как правило, злокачественными новообразованиями, так как большие размеры образований данной локализации плотно заполняют ретроперитониальное пространство. Это нарушает целостность жировой клетчатки и препятствует заполнению газом околопочечных пространств (Портной Л.М.,1994 г).
В силу выше указанных особенностей практический интерес в диагностике опухолей надпочечников приобрела рентгеновская ангиография. Высокотехнологичная, сложно проводимая методика не смогла зарекомендовать себя как значимую в диагностике патологии надпочечников. Точность определения кортикостером при ангиографии по данным различных авторов составила 73-92% (Матвеев Б.П., 2003 г). Аортография позволяет выявить образования достаточных размеров (3-4 см), и, при условии, что они имеют выраженное кровоснабжение (Кондрашин С.А.,1999г). Селективная флебография, позволяющая определить содержание гормонов в надпочечниковой вене, более информативна, но может повлечь за собой грозные осложнения, вплоть до некроза надпочечника (Трапезникова М.Ф., 2004 г.). Применение ангиографии, как и другого инвазивного метода, у онкологических больных должно выполняться по строгим показаниям, для минимизации геморрагических и гнойных осложнений, острой надпочечниковой недостаточности, аллергических реакции, нарушения сердечного ритма и ряда других (Латфуллин И.А., 2004 г.)
В литературе, посвящённой проблемам диагностики новообразований надпочечников, есть указания на опыт применения сцинтиграфии с 131-I-метилнорхолестерином (NP-59) (Старкова Н.Т., 2002г.). Это исследование оценивалось как значительное достижение в диагностике опухолевой патологии. К сожалению, метод оказался малоинформативным при крупных поражениях злокачественного характера, при которых не происходило достаточного накопления изотопа в образовании и его свечения (Дедов И.И., 1997г). На современном этапе точность результатов исследования составляет не более 80%. Кроме того, NP-59 сложно получить, исследование с этим препаратом стоит дорого, занимает много времени и подвергает больного значительной дозе облучения. Следует упомянуть, что применение NP-59 требует отмены диуретических и гипотензивных препаратов у пациентов накануне исследования, что также снижает приемлемость метода.
С начала 80-х годов прошлого века в клинической практике появился новый диагностический метод, основанный на насыщенности тканей организма водородом и особенностей их магнитных свойств, связанных с нахождением в окружении разных атомов и молекул - магнитно-резонансная томография. МРТ успешно применяется в диагностике опухолей надпочечников (Ветшев П.С., 2002 г.). К основным достоинствам метода относится неинвазивность, безвредность, трёхмерный характер получения изображении (Сельчук В.Ю.,2015г). Чувствительность метода приближается к 97%, однако, специфичность в ряде случаев менее результативна- чуть более 90%. Это связано (Гилязутдинов И.А., 2007г) с невозможностью визуализировать кальцинаты или кровоизлияния в опухоли. Н.В. Молашенко (2010г) в своих работах расценивает данный метод диагностики как высокочувствительный с точки зрения выявления образований и динамического наблюдения за его размерами, однако считает его малоспецифичным для определения злокачественного потенциала новообразования.
Разработанная в последнее время магнитно- резонансная спектроскопия (МРС)- один из немногих методов, позволяющий анализировать in vivo химическое строение тканей живого организма. В работах Y. Tsushima (1993г.) показано, что доброкачественные образования надпочечников с высоким содержанием жирового компонента по сравнению с печенью демонстрирует типичную потерю интенсивности сигнала на снимках в ходе МРС. Метод обладает 91% чувствительностью и 94% специфичностью в определении природы образований надпочечников (Hussain H.K, 2001г.).
Длительность проведения исследования, зависимость от дыхательных и других движений, наличие металлических конструкций в теле пациента и высокая стоимость ограничивает применение МРТ в диагностике новообразований надпочечников.
В последнее время в медицинских публикациях, посвящённых диагностике новообразований, значительное место отводится спиральной компьютерной томографии (СКТ). Внедрение СКТ в диагностическую практику существенно улучшило диагностику новообразований различных локализаций, в том числе и опухолей надпочечников (Майстренко Н.А., 2001г.). На современных спиральных и многосрезовых спиральных компьютерных томографах за одну задержку дыхания можно провести исследование тонкими срезами всей брюшной полости и забрюшинного пространства с последующим построением мультипланарных реконструкций высокого качества (Ходжибекова Ю.М., 2014г).
Данные СКТ позволяют оценить распространённость новообразований надпочечников в различных возрастных группах. Согласно имеющимся данным, «случайно» образования надпочечников регистрируются у 5% пациентов, проходящих обследование по показаниям, не связанным с прицельным поиском патологии надпочечников. Выявляемость подобных образований повышается с возрастом, и если у пациентов 30-40 лет инциденталомы надпочечников встречаются менее чем в 2 % случаев, то в группе пациентов 60-70 лет частота возрастает до 10% ( Ипполитов Л.И, 2011г.).
СКТ в нативную фазу исследования даёт ограниченную информацию для диагностики опухолей надпочечников. В целях повышения разрешающих возможностей исследования необходимо использовать методику контрастного усиления КТ-изображения. Эффект контрастного усиления основан на различном кровоснабжении опухоли и нормальных тканей, что отчётливо видно на СКТ - изображениях (Boland G.W., 1998 г). Между тем известно, что при применении данного метода, исследование должно проводиться по строго по показаниям , так как несёт в себе определённую лучевую нагрузку на исследуемого. Кроме того, применение контрастных веществ с целью улучшения визуализации не всегда возможно.
Доказано, что диагностическая эффективность СКТ зависима от величины патологического процесса. В литературе описаны примеры, когда при размерах образований менее 1,0 см чувствительность метода колеблется в пределах 48-85%, при опухолях больших размеров достигает 100 % (Кармазановский Г.Г., 2000 г.). Имеются определенные сложности в дифференциации жидкостного и (или) солидного компонента в обнаруженном образовании (Яхнин М.М, 2003г). При СКТ опухолей надпочечников оценивается размер выявленных структур, их форма, топическое расположение и, конечно, плотность жировых и не жировых структур на разных фазах выведения контрастного вещества. Снижение КТ-плотности через 10 минут после введения контрастного вещества более чем на 50% от разности значений плотности в доконтрастную и контрастную фазу свидетельствуют о доброкачественном характере образования надпочечников. Однако при оценке показателей полувыведения контрастного вещества при СКТ у опухолей с изначально низкой плотностью специфичность метода значительно ниже (Peсa S.C.,2000 г.) Вместе с тем остаётся открытым вопрос о высокой стоимости данного диагностического метода.
Позитронно -эмиссионная томография - относительно новый метод в онкологии, основанный на регистрации изменений метаболизма некоторых веществ в злокачественных новообразованиях. По данным Ghanem N. (2004г) ПЭТ - сканирование позволяет дифференцировать доброкачественные образования от злокачественных с высокой чувствительностью и специфичностью (до 100%).
В клинической онкологии ПЭТ даёт возможность определять стадию и распространённость опухолевого процесса, выявить наличие и локализацию метастазов, контролировать продолженный рост опухоли, определять чувствительность опухоли к выбранному методу лечения - лучевому или химиотерапевтическому (Bohuslavsizki KH, 2000). Значительный интерес представляют работы по изучению сопоставимости данных ПЭТ и пункционной тонкоигольной (Гранов А.М., 2008). Главными недостатками ПЭТ являются ограниченная доступность и высокая стоимость.
Ультразвуковое исследование в онкологической практике сегодня - широко признанный диагностический инструмент и обычно первый метод визуализации во время диагностического поиска (Шомченко С.В., 2012 г.). Отсутствие таких факторов, как лучевая нагрузка, использования контрастных препаратов, часто обладающих нефротоксичными и аллергизирующими свойствами, независимость информативности исследования от функционального состояния почек, возможность многократного применения метода, и, наконец, экономическая доступность, делают эхографию методом «первого эшелона» в обследовании пациентов (Строкова Л.А., 2006 г.). Ультразвуковое исследование на настоящий момент – это рутинный диагностический метод, который стал «золотым стандартом» исследования всех паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
В настоящий момент имеется немалое количество публикаций о применении УЗИ в диагностике новообразований надпочечников (Молашенко Н.В. 2010). По мнению ряда авторов, это связано с техническим прогрессом медицинских ультразвуковых сканеров с одной стороны, и, неуклонным ростом опухолевой патологии с другой (Денисова Л.Б., 2004 г.). Существует точка зрения (Torralba N.A., 2004), что большинство случайно выявленных новообразований надпочечников представлено аденомами и метастазами опухолей других органов.
В исследованиях, посвящённые вопросам ультразвуковой диагностики урологии в онкологии (Митина Л.А., 2005г.), авторы считают возможным обнаружение очагового образования справа, если его размеры более 10 мм, слева- не менее 20 мм.
Но большинство работ по УЗИ надпочечников не слишком информативны, не содержат чётких методологических подходов по проведению исследования. Как правило, публикации, посвящённые образованиям надпочечников, носят описательный характер, формируя ошибочное мнение о малой информативности УЗИ в диагностике заболеваний надпочечников. В немногих руководствах по сонографии УЗИ рассматривается как наиболее распространённый, первичный и высоко информативный метод диагностики патологических изменений в надпочечниках ( Кузнецов Н.С.2003г.). В некоторых публикациях результаты эхографии при выявлении очаговой патологии данной локализации оценивались как достоверно высокие, в ряде случаев чувствительность и специфичность УЗИ явились абсолютными- 100%.(Молашенко Н.В., 2010г.)
Выводы: Онкология - одна из самых затратных отраслей медицины, а поэтому существует выраженная необходимость в разработке новых методик лучевого исследования, совершенствования имеющихся приёмов и методов. К сожалению, по прогнозам ВОЗ, заболеваемость и смертность во всём мире возрастёт в 2 раза за период с 1999 года по 2020 год: с 10 до 20 миллионов новых случаев и с 6 до 12 миллионов регистрируемых смертей (Тюляндин С.А.). Основной прирост придётся на развивающиеся страны, к которым сегодня относится Россия.
Широкое развитие ультразвуковой службы, доступность высококлассных ультразвуковых сканеров с высоко проникающими и разрешающими способностями, быстрота выполнения исследования и невысокая стоимость метода привлекает к себе всё большее внимание к методу УЗИ со стороны медицинской общественности.
Список литературы
1. Ветшев П.С, Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. Оценка методов диагностики новообразований надпочечников //Хирургия. 2002. №1. С.62-67
2. Газымов М.М., Волков А.Н., Волков В.Е. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. С. 63-66.
3. Гилязутдинов И.А. Опухоли надпочечников. Казань: Б.и., 1992.37с.
4. Гилязутдинов И.А., Хасанов Р. Ш., Курьянов Д. П. Клинико-лучевая диагностика опухолей надпочечников// Практическая медицина. 2007. №21. С.13-16.
5. Гранов А.М. Двенадцатилетний опыт использования ПЭТ в клинической практике (достижения и перспективы развития) // Вестник рентгенологии и радиологии. 2008. №1.С.10-18.
6. Гранов А.М. Тютин Л.А, Березин С.М. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2008.№ 1 С. 10-18
7. Дедов И.И., Беленков Ю.Н., Беличенко О.И. и соавт. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников // Под ред. И.И. Дедова М.: Медицина,1997.159 с.
8. Денисова Л.Б., Воронцова С.В., Емельянова Л.Н. Роль новых лучевых технологий (УЗИ, КТ и МРТ) в диагностике инциденталом надпочечников. // Вестник рентгенологии .2004№5.С. 25-32.
9. Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., Полунин Г.В Инциденталомы и гормонально неактивные опухоли надпочечников //Фарматека 2011 №16 (229). С.88-91
10. Калинин А.П., Куликов Л.К., Привалов Ю.К., и соавт. Современные аспекты проблемы инциденталом надпочечников. //Анналы хирургии.2006№4.С.5-9
11. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д.Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства. — М: Паганель, 2000.С.130-163.
12. Кузнецов Н.С. Бельченко Л.В., Юшков А.В. Проблемы диагностики инциденталом надпочечников //Проблемы. Эндокринологии. 2003. Т.49, №1. С.26.
13. Латфуллин И.А. // Практическая медицина. 2004. №1. С.33-35.
14. Майстренко Н.А., Довганюк С.А., Фомин Н.Ф. и соавт. Гормонально неактивные опухоли / СПб: Элби- СПб, 2001. - 169 с.
15. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Довганюк, B.C. и соавт. Современные диагностические технологии в хирургическом лечении больных злокачественными новообразованиями надпочечников //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы восемнадцатого Рос. сим. по хирургической эндокринологии с международным участием.2009.С.134
16. Молашенко Н.В., Юкина М.Ю., Солдатова Е.А. и соавт. Объёмные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика) // Проблемы эндокринологии. 2010.№1. С.48-52
17. Молашенко Н.В., Юкина М.Ю. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика)// Проблемы эндокринологии 2010.№1.С.48-56.
18. Митина Л.А. Трехмерная эхография в абдоминальной онкологии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. №2С. 145
19. Портной Л.М., Калинин А.П., Ароблинский А.В. // Тер. архив. 1994. №12. С.63-67.
20. Рахматдуллин И.Г., Ахметшин С.И., Халитов А.И. и соав. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. 1997. С.236-237.
21. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология .СПб.2002 .глава 6
22. Сельчук В.Ю., Баронин А.А., Филимонюк А.В. Первичные и метастатические опухоли надпочечников.// Русский медицинский журнал.2015г.№1.
23. Строкова T.А., Комяков Б.К. Методологические аспекты ультразвуковой диагностики рака мочевого пузыря // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей»: Сб. науч. тр. И тез. докл. СПб.,2006.С.88-89.
24. Трапезникова М.Ф., Богатырев О.П., Бычкова Н.В. и соавт. // Урология. 2004. №1. С.25-29.
25. Ходжибекова Ю.М. Абдукеримова Г.А. Эффективность лучевых методов исследования в диагностике аденомы надпочечников // Молодой ученый. 2014. №3.С.229-231.
26. Шомченко С.В., Украинец Е.П. Инновации и достижения в диагностике и лечении мочекаменной болезни (обзор литературы)// Украинский научно-практический журнал урологов, андрологов и нефрологов. 2012, 31(12); С.46–47.
27. Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А. Лучевая диагностика патологи надпочечников. /Под редакцией В.В. Щетинина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.184с
28. Bohuslavsizki K.H., Klutmann S, Kroger S et al. FDG PET detection of unknown primary tumors//J Nucl Med 41:816-822; 2000.
29. Clark O.H., Duh Q.Y. Textbook of Endocrine Surgery. W.B. /Saunders Company 1997
30. Mercier O., Fadel E., Mussot S. et al. Is surgery required for patients with isolated adrenal metastasis of non-small cell lung carcinoma? //Presse Med.2007.Vol.36,№12.P.1743-1752
31. Hussain H.K. MR imaging of the adrenal glands: magn. reson. Imaging / H.K. Hussain, M. Korobkin // Clin. N. Am. 2004. Aug. 2 (3). P. 515 -544.
32. Ghanem N. CT and MRI in the differential diagnosis of lesions of the adrenal gland / N. Ghanem, C. Altehoefer, C. Thurl et al. // Munich: Med. Klin. 2004. Aug. 15,99(8).P.447-452.
33. Peca C.S. Boland G.B., Hahn P.F. et al. Characterization of Indeterminate (Lipid-poor) adrenal masses: Use of washout characteristics at contrast-enhanced CT //Radiology.2000.217.P.798-802.
34. Tsushima Y., Izhizaka H., Matsumoto M. Adrenal masses: differentiation with chemical shift, fast low-angle shot MR imaging // Radiology. 1993. 186. P. 705-709.
35. Torralba N.A. Ivorra N.A., Nadal V.P.Infiltrating bladder carcinoma and adrenal incidentaloma: report of one case // Bibliographic review: Arch. Esp.Urol.2004.Jan-Feb,57(1).P.65-66.
36. Hussain H.K. MR imaging of the adrenal glands: magn. reson. Imaging / H.K. Hussain, M. Korobkin // Clin. N. Am. 2004. Aug. 2 (3). P. 515 -544.
37. Ghanem N. CT and MRI in the differential diagnosis of lesions of the adrenal gland / N. Ghanem, C. Altehoefer,C. Thurl et al. // Munich: Med. Klin. 2004. Aug. 15,99(8).P.447-452.
38. Zeng Z., Tang Z., Fan J. et al. Radiation therapy for adrenal gland metastases from hepatocellular carcinoma//Jpn.J.Clin.Oncol.-2005.-Vol.35, №2.-P.61-67.
