29 марта 2016г.
На данный момент хроническая сердечная недостаточность (ХСН) рассматривается как одна из глобальных проблем здравоохранения, что объясняется неблагоприятным прогнозом заболевания при его значительной распространенности. В Российской Федерации количество больных ХСН достигает 7,9 миллионов человек, то есть 7 % всего населения страны [7]. Установлено, что именно развитие или прогрессирование ХСН является причиной 10 % всех госпитализаций. Затраты на лечение весьма велики при высокой летальности среди данных пациентов. Так, пятилетняя выживаемость составляет всего 50%[10], а только в РФ ежегодно умирает 612 тысяч больных с ХСН [4].
Не менее важной остается и проблема заболеваемости сахарным диабетом (СД) 2 типа. Распространенность сахарного диабета позволяет справедливо назвать его «неинфекционной эпидемией» XXI века. На 1.01.2013 в России было зарегистрировано 3,4 млн больных СД [4], но их число увеличивается с каждым годом благодаря быстрому темпу роста распространенности заболевания и увеличению средней продолжительности жизни больных.
И ХСН, и СД 2 типа являются широко распространенными, неуклонно прогрессирующими и прогностически неблагоприятными заболеваниями, между которыми имеется четкая взаимосвязь: возникновение одного из них способно спровоцировать развитие либо прогрессирование другого. Как наличие СД 2 типа способно привести к поражению миокарда и соответствующему развитию ХСН, так и ХСН способствует развитию инсулинорезистентности [10]. Так, СД является одним из ведущих этиологических факторов ХСН: как минимум, наличие СД 2 типа характерно для каждого пятого пациента с ХСН. Его доля как независимой причины ХСН в структуре заболеваемости составляет 11,9% [8]. Результаты многочисленных клинических исследований подтверждают, что СД 2 типа может выступать как причина развития ХСН независимо от наличия артериальной гипертензии (АГ) или ишемической болезни сердца (ИБС). При этом известно, что коморбидность ХСН и СД 2 типа повышает смертность у данных больных на 25% по сравнению с больными ХСН без сопутствующего СД [5]. В свою очередь, ХСН выявляется у 40% больных СД. Для больных ХСН и СД характерны более выраженные биохимические и гемодинамические изменения. У них отмечено некоторое увеличение частоты инфарктов миокарда (ИМ), инсультов в анамнезе, а в 2 раза – подагры, ХБП и ожирения по сравнению с больными без СД [5]. Угрожающие нарушения ритма сердца регистрировались в 3 раза чаще. Отмечено повышение содержания глюкозы, калия, креатинина, мочевины и триглицеридов в крови у больных с ХСН и СД [10].
Таким образом, наличие СД 2 типа у больных ХСН значительно утяжеляет течение заболевания и ухудшает прогноз по сравнению с больными без СД. Отрицательное влияние СД 2 типа на состояние пациентов с ХСН можно отчасти объяснить способностью СД вызывать нарушения сердечного ритма. Известно, что около 2/3 пациентов с начальными проявлениями декомпенсации ХСН и до 1/3 больных с терминальной стадией ХСН умирают внезапно, что, вероятно, связано именно с наличием аритмии. Нарушения ритма сердца обусловливают 40-75% летальных исходов среди больных СД [12].
Патофизиологические механизмы развития нарушений ритма при ХСН и СД 2 типа носят аддитивный характер и включают в себя множество факторов. Так, аритмогенными факторами при ХСН являются перегрузка сердца объемом и давлением, интерстициальный фиброз, нейрогуморальная активация, дисбаланс провоспалительных цитокинов и эндотелиальная дисфункция. Что касается СД 2 типа, то основным механизмом развития и прогрессирования аритмий считается диабетическая автономная кардионейропатия (ДАКН). Под ДАКН подразумевается совокупность морфологических, биохимических и функциональных изменений сердца, приводящая к изменению сократительной способности миокарда, диастолической дисфункции, прогрессированию атеросклеротического кардиосклероза с формированием фиброза, что является морфологической основой феномена «re-entry» (повторного входа импульса возбуждения), и соотвествующим повышением аритмогенной готовности миокарда. Патогенез ДАКН — это сложный, многоступенчатый процесс, пусковым фактором которого является персистирующая гипергликемия [11].
Хроническая гипергликемия активирует полиоловый путь обмена глюкозы, при котором ее избыток превращается в сорбитол и фруктозу. В здоровом организме всего 1% глюкозы метаболизируется в сорбитол, при СД — значительно больше, около 7-8%. Сорбитол накапливается в нервной ткани и оказывает прямое повреждающее воздействие на нейроны. В дальнейшем сорбитол превращается в осмотически активную фруктозу, проникает внутрь нервных клеток, вызывая их отек и набухание, в конечном счете приводящие к демиелинизации нерных волокон [11].
Следующее звено патогенеза представлено снижением активности Na+/K+-АТФазы, что приводит к задержке жидкости, отеку миелиновой оболочки нервных окончаний и, как следствие, к дегенерации периферических нервов. Активация протеинкиназы C вызывает секрецию простагландинов, обладающих вазоконстрикторным эффектом. Последующее неэнзиматическое гликозилирование пептидов способствует патологии аксонального транспорта, демиелинизации нейронов, что приводит к нарушению проводимости по нервным волокнам. В свою очередь, дисбаланс обмена жирных кислот способствуют расстройству эндоневрального кровотока посредством изменений в циклооксигеназном цикле и снижении продукции вазоактивных веществ [11].
Немаловажным моментом является усиление оксидативного стресса — ведущего расстройства при СД. Оксидативный стресс — это не что иное, как избыточное образование свободных радикалов, оказывающих как прямое цитотоксическое действие на нервные волокна, так и опосредованное на эндоневральный кровоток из-за накопления их в нервных клетках, нарушения энергетического обмена и развития гипоксии [11]. Именно диабетическая микроангиопатия vasa nervorum лежит в основе расстройств метаболизма проводящей системы сердца и является ведущей причиной нарушений ритма и проводимости [1]. Данные о распространенности ДАКН среди пациентов с СД 2 типа довольно спорные: в соответствии с разными исследованиями, от 10 до 100% [1].
Нарушения сердечного ритма при ХСН и СД 2 типа можно подразделить на наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые. Нарушения ритма сердца, с одной стороны, могут быть фактором прогрессирования ХСН, а с другой — возникать как следствие тяжелого функционального класса (ФК) ХСН по NYHA [6].
Важнейшей наджелудочковой аритмией является фибрилляция предсердий (ФП). Распространенность ФП возрастает с ухудшением состояния больных ХСН и достигает 45% у больных ХСН III-IV ФК по NYHA. ФП встречается у пациентов c СД в 2 раза чаще по сравнению с лицами без СД и в 3 раза чаще при сочетании СД с артериальной гипертензией (АГ) [2].
ФП тесно связана с повышением частоты ишемических инсультов и других тромбоэмболических осложнений. По данным Фрамингемского исследования, доля инсультов, непосредственно вызванных ФП, у больных в возрасте 50–59 лет и 80-89 лет равна 1,5% и 23,5% соответственно. Распространенность инсультов на фоне ФП у пациентов в возрасте 50–59 лет уже 6,5%, повышается с возрастом и достигает 30,7% у 80–89- летних[13]. ФП значительно увеличивает риск кардиогенной тромбоэмболии даже в отсутствие патологии клапанов сердца [13]. Снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <35% и расширение камер сердца (КДР >6,5 см) говорят о повышенном риске развития тромбоэмболии у пациента [13].
Высокая суточная вариабельность уровня глюкозы в плазме крови и гипогликемические состояния повышают риск возникновения желудочковых нарушений ритма сердца[12].
Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) — это аритмии, при которых источник эктопической импульсации расположен ниже атриовентрикулярного соединения. Среди ЖНР встречаются как относительно благоприятные, так и жизнеугрожающие варианты [3], [9]. Наибольшая распространенность прогностически неблагоприятных аритмий характерна именно для пациентов с ХСН и сопутствующим СД 2 типа, что обусловлено как прогрессированием миокардиальной недостаточности, так и патофизиологическими механизмами СД (дисгликемией, ДАКН, диабетической нефропатией). Эти «злокачественные формы» занимают 30% от общего числа желудочковых аритмий и включают в себя такие состояния, как: пароксизмальную желудочковую тахикардию, переходящию в трепетание желудочков [2]; эпизоды политопной желудочковой тахикардии, в том числе двунаправленной-веретенообразной («пируэт») [2]; ранние (R на T), групповые и политопные желудочковые экстрасистолы (ЭС) (III–IV градации по классификации Лауна и Вольфа) [2]; сочетание различных видов желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол (ЭС) [2]; острое нарушение внутрижелудочковой проводимости с постепенным прогрессирующим расширением комплекса QRS > 0,16 c и последующим возникновениям трепетания и мерцания желудочков[2]; синдром WPW с трансформацией пароксизма трепетания или мерцания предсердий в желудочковую фибрилляцию; мерцательная аритмия с высокой (> 200 в мин.) частотой желудочкового ритма и расширением комплексов QRS, их деформацией по типу синдрома WPW [2];
Таким образом, в настоящее время сочетание ХСН и СД 2 типа является часто встречающимся синдромом и характеризуется резко неблагоприятным прогнозом для жизни больных из-за высокой вероятности возникновения нарушений сердечного ритма. При этом аритмии могут служить как причиной прогрессирования ХСН, так и ее следствием. У пациентов с сочетанием ХСН и СД 2 типа нарушения ритма встречаются гораздо чаще, чем у больных ХСН с нормальным углеводным обменом, из чего можно сделать вывод, что СД является независимым аритмогенным фактором. Появление нарушений сердечного ритма при СД связано главным образом с развитием ДАКН, которая, соответственно, ассоциируется с наличием дисгликемии у этой группы больных. Дисгликемия отрицательно влияет на возникновение и тяжесть аритмического синдрома у пациентов с СД 2 типа и ХСН. Кроме того, дисгликемия способствует прогрессированию атеросклеротического кардиосклероза с формированием интерстициального фиброза миокарда, что является морфологической основой механизма «ге-епtrу». Среди больных СД 2 типа, страдающих ХСН, широко распространены как суправентрикулярные, так и желудочковые нарушения ритма.
Список литературы
1. Аблина К.Н., Какорин С.В., Мкртумян А.М. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным кардионейропатией // Доктор.Ру. 2014. N4 (92). С. 28-32.
2. Гуревич М.А. Нарушения сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности // Медицинский алфавит. 2012. Т. 3. N15. С. 18-20.
3. Завадовский К.В., Саушкин В.В, Лишманов Ю.Б., Хлынин М.С. Состояние сердечной гемодинамики и сократимости миокарда у пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями // Сибирский медицинский журнал. 2015. Т. 30. N1. С. 111-115.
4. Какорин С.В., Аверкова И.А., Мкртумян А.М. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2015. N40. С. 52-60.
5. Кудинова С.П., Савина Н.М., Гладких А.С., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа: особенности клинического течения // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009. N4. С. 46-50.
6. Лычев В.Г., Клестер Е.Б., Плинокосова Л.А. Аритмия у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа // Клиническая медицина. 2014. Т. 92. N3. С. 38-42.
7. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Журнал Сердечная Недостаточность. 2013. Т.14. N7 (81). C. 379-472.
8. Плинокосова Л.А., Клестер Е.Б., Лычев В.Г., Иванов О.А., Клестер К.В. Прогностическая оценка нарушения ритма при сочетании хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета 2 типа (по результатам суточного мониторирования ЭКГ) // Фундаментальные исследования. 2013. N9. C. 1106-1109.
9. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности // Российский кардиологический журнал. 2012. N4 (102). C. 1-68.
10. Кравченко А.Я., Токмачев Р.Е., Токмачев Е.В. Роль цитокинов в развитии сердечной недостаточности.
11. Соколова Л.К. Диабетическая автономная кардиальная нейропатия: клинические проявления, диагностика и выбор патогенетической терапии // Ліки України. 2011. N6(152). С.31-36.
12. Стручкова Ю.В., Стронгин Л.Г., Починка И.Г., Конышева М.С. Сочетанное мониторирование (ЭКГ-МТ и CGMS) в изучении аритмогенных факторов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью // Современные технологии в медицине. 2011. N2. С. 85-89.
13. Филатов А.Г., Тарашвили Э.Г. Эпидемиология и социальная значимость фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. 2012. N2. С. 5-13.
