24 декабря 2016г.
Опыт применения миниагрессивного подхода к лечению заболеваний у детей насчитывает едва ли 20 лет. На фоне более чем столетней истории общей эндоскопической хирургии этот срок кажется невероятно малым.
Знания о физиологическом воздействии эндоскопической хирургии на младенцев и новорожденных ограничены. [6, 7]. Однако ясно, что базовым элементом воздействия на различные системы организма пациента при производстве миниинвазивных операций является углекислый газ, который вводится в брюшную полость или грудную клетку с целью создания необходимого рабочего пространства.
Торакоскопическая хирургия новорожденных и детей раннего грудного возраста
Одно из главных преимуществ торакоскопии заключается в эффекте сокращения возникновения скелетно-мышечных осложнений, которые часто развиваются после выполнения торакотомии у детей. А. Ю. Разумовский и З. Б. Митупов[10,14] проанализировали результаты лечения пациентов с различными мальформациями грудной клетки. В ходе исследования было обнаружено, что дети, которые были оперированы открытым способом, имели высокую частоту скелетно-мышечных изменений грудной клетки– сколиоза (52 %), деформации грудной клетки (72 %), крыловидной лопатки (16 %). Подобные результаты были найдены во многих других научных сообщениях, свидетельствующих об образовании скелетно- мышечных аномалий, вторичных к торакотомии [8,9]. Сравнительных данных о возникновении деформаций грудной клетки после открытых и эндохирургических операций, выполненных в первые 3 месяца жизни, в литературе не представлено. Следующая проблема, осложняющая торакотомию у младенцев, заключается в послеоперационной боли. Во взрослой популяции больных о хронической боли сообщили около 50 % пациентов, подвергшихся торакотомии [14, 15]. Детские хирурги пытались избежать этого осложнения. D. Browne [16, 17, 19, 20] использовал вертикальный разрез кожи, отодвигая мышцы и затем открывая межреберный промежуток. Несколько позже A. Bianchi предложил аксиллярный доступ в безмышечной зоне для выполнения торакальных операций у младенцев. Однако в одном из исследовании было доказано, что мышечно-сберегающая торакотомия сохраняет мышцы,но не ликвидирует хроническую послеоперационную боль. Благодаря развитию технологий минимально инвазивной хирургии и усиленному вниманию детских хирургов к проблеме послеоперационных деформаций грудной клетки был предпринят прорыв в лечении многих заболеваний у детей [1, 2, 3].
Лапароскопическая хирургия детей первых месяцев жизни
Одним из оснований для выбора лапароскопии в качестве приоритетной техники выполнения хирургических вмешательств для коррекции аномалий развития органов брюшной полости является возможность сокращения уровня формирования перитонеальных адгезий [4, 5, 6]. Минимальная травма брюшной стенки и органов брюшной полости устраняет риск развития спаек и необходимость в энтеролизисе, который может потребоваться, если аналогичная процедура выполняется через лапаротомный разрез [16, 17, 18]. Имеются лишь разрозненные сведения о формировании адгезий после лапароскопических операций, произведенных у детей старшего возраста. Данные о частоте образования перитонеальных сращений, возникших в результате использования минимально инвазивной хирургии у детей раннего грудного возраста, отсутствуют. Революция в технологиях эндоскопической хирургии привела к перевороту в лечении многих врожденных аномалий брюшной полости у маленьких детей.
Единый лапароскопический доступ
Лапароскопическая хирургия с использованием единственного разреза, известная в Российской Федерации как хирургия «единого лапароскопического доступа» (ЕЛД), произошла из идеи эндоскопической хирургии через естественный эмбриональный вход – пупок в качестве «двери» для доступа в брюшную полость. Лапароскопия и торакоскопия постоянно развивались с намерением сделать хирургию безрубцовой. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием двух портов, описанная группой авторов из Гонконга в начале 90-х, была, возможно, первым вестником этой новой тенденции, пока в 1992 г. M. Pelosi [15, 16] не сообщил о применении нового подхода в производстве эндоскопических операций через пупок, который он использовал для выполнения аппендэктомии. Через несколько лет было выполнено первое трансумбиликальное эндоскопическое удаление червеобразного отростка у ребенка. Вскоре у детей были описаны пилоромиотомия, гастростомия, спленэктомия, нефрэктомия, пиелопластика, паховая герниорафия, фундопликация, орхипексия, гепатикоеюностомия , трансанальное низведение и анастомоз при болезни Гиршпрунга, френорафия по поводу грыжи Морганьи, установка вентрикулоперитонеального шунта, вазэктомия яичковых вен,т колэктомия с илеоанальным анастомозом , санация эмпиемы плевры. Для обеспечения однопортового доступа было произведено большое количество многоканальных устройств. Идея введения инструментов через единственное приспособление была хорошо оценена специалистами, занимающимися однопортовой хирургией. Однако большой размер порт-систем, который требует для своей установки фасциального разреза длиной 2–3 см, ограничивает их использование у маленьких детей. Вместе с упомянутыми устройствами большинство хирургов стали применять транспариетальные швы, фиксирующие органы . Несмотря на рост популярности, ЕЛД не нашел широкого применения в хирургии новорожденных и детей раннего грудного возраста. В одном из литературных обзоров T. Ponsky категорически отрицал возможность выполнения однопортовых операций в этой возрастной группе. Количество научных публикаций о применении ЕЛД у детей первых трех месяцев жизни остается небольшим и в основном посвящено узкому кругу заболеваний, где однопортовая хирургия продемонстрировала свою эффективность. В недавнем свежем обзоре литературы были проанализированы все публикации в ресурсах Национальной медицинской библиотеки США и Национального института здоровья США на сайте http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, появившиеся там до марта 2012 г. и касающиеся однопортовой хирургии у детей. В ходе поиска были идентифицированы 4212 пациентов детского возраста, из которых новорожденных было только 99. Итак, споры вокруг ЕЛД не утихают до сих пор и в основном связаны с тем, что многие хирургические вмешательства не могут быть выполнены с применением однопортовой лапароскопической хирургии, особенно с точки зрения использования основного принципа эндоскопии – триангуляции. Также остается неизвестным, является ли однопортовый доступ вообще выполнимым у детей первых трех месяцев жизни, а также безопасным и одинаково эффективным в сравнении со стандартной лапароскопией.
Заключение
1. Итак, доказательств преимуществ торакоскопического лечения ВДГ перед лапаротомией или торакотомией в современной литературе представлено недостаточно. Данные существующих сравнительных обзоров разноречивы и неоднозначны. Остается до сих пор неизвестно, действительно ли миниагрессивный подход позволяет получить сопоставимый с открытой хирургией послеоперационный результат в виде рецидива и может ли торакоскопия использоваться для лечения больших диафрагмальных дефектов.
2. Завершая этот систематический научный обзор, мы заключаем, что первоначальный опыт выполнения минимально инвазивных операций у детей первых трех месяцев жизни уже описан. Ограниченное число публикаций продемонстрировало возможность применения этих методов у новорожденных, однако не во всех исследованиях доказана их эффективность. Таким образом, существует необходимость выполнения дополнительных научных исследований, чтобы установить реальную выгоду минимально агрессивного подхода у новорожденных и детей раннего грудного возраста. Решению вопросов определения показаний к минимально инвазивным процедурам, выбора технологий их выполнения, а также анализу результатов открытых и эндоскопических операций и связанных с ними осложнений посвящена эта научная работа. Одновременно с этими задачами в исследовании обсуждается эффективность применения единого лапароскопического доступа у детей первых трех месяцев жизни.
Список литературы
1. Алхасов М.Б. Хирургическое лечение гастро-эзофагеального рефлюкса у детей: дис.…д- ра.мед.наук: 14.00.35/Алхасов Абдуманап Басирович, -М.,2007.-276с.
2. Байбарина Е.Н. Совершенствование ранней хирургической помощи детям с врожденными пороками развития/ Е.Н. Байбарина, Д.Н. Дегтярев, Ю.И. Кучеров и др. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2011. -№ 2.С. 12-19.
3. Бокерия, Л.А. Видеоэндоскопическая экстравазальная окклюзия открытого артериального протока в клинической практике/ Л.А.Бокерия, А.И. Ким, Ю.В.Василенко и др //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2002.- №6-С.50-53.
4. Василенко Ю.В. Видеоэндоскопическая экстравазальная окклюзия открытого артериального протока (экспериментально-клиническое исследование): дис….д-ра.мед.наук: 14.00.44/Василенко Юрий Васильевич. -М., 2003.-173с.
5. Володин, Н.Н. Руководство по организации и деятельности перинатального центра. /Н.Н. Володин, В.И. Кулаков, Р.А. Хальфина//.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 15 с.
6. Протокол ведения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком/ под ред. Акад. РАМН Н.Н. Володина , проф. Е.Н. Байбариной. М.: РАСПМ, 2010. -С.28.
7. Гераськин, А.В., Состояние и перспективы совершенствования хирургической помощи новорожденным с пороками развития/ А.В. Гераськин, О.Г. Мокрушина, Д.А. Морозов и др. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2009.-№54.-С.7-12.
8. Дерунова, В.И. Отдаленные результаты хирургического лечения дуоденальной непроходимости у новорожденных/В.И. Дерунова, Я.А. Галкина, О.Г. Мокрушина и др. //Детская хирургия.-2011.-№5.- С.25-27.
9. Дронов, А.Ф.Лапароскопия в лечении кишечной инвагинации у детей/ А.Ф. Дронов, И.В.Поддубный, О.И. Блинников//Анналы хирургии. -1996. -№1.С.77.
10. Дронов, А.Ф. Экстренные лапароскопические операции у детей первого года жизни/ А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, А.Н. Смирнов//Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова. -2006.-№2.-С.18.
11. Дронов, А. Ф. Эндоскопическая хирургия у детей/ А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И. Котлобовский. -М.: Гэотар Медицина, 2002.- С. 440.
12. Дронов, А.Ф. Лапароскопическое лечение паховых грыж у детей/ А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, Н.А. Аль-Машат и др. //Эндоскопическая хирургия. 2007. -№1.-С.36.
13. Игнатьев, Р.О. Принцип минимальной травматичности в выборе метода Эндохирургического лечения детей Игнатьев//Российский вестник детской с паховыми хирургии, грыжами/Р.О. анестезиологии и реаниматологии. -2012.-№ 1.- С.49-55.
14. Исаков, Ю.Ф.Лапароскопические фундопликации у детей/ Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский и др. //Детская хирургия. -2003.-№2.- С.51-52.
15. Исаков, Ю. Ф. Торакоскопические и видеоторакоскопические операции на органах грудной клетки у детей/ Ю.Ф., Исаков, Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский// Хирургия. -2003. – № 3. – С. 22- 25.
16. Красовская, Т.В. 10-летний опыт лечения новорожденных эзофаго-эзофагоанастомозом/ Т.В. Красовская, Н.В. Голоденко, О.Г. Мокрушина и др.//Детская хирургия. -2003. – №6. – С.5-8.
17. Кучеров, Ю.И. Опыт лечения пациентов с врожденной кишечной непроходимостью в условиях перинатального центра/ Ю.И. Кучеров, Е.И. Дорофеева, Ю.В. Жиркова и др. //Детская хирургия. - 2009. -№ 5.- С.11-16.
18. Кучеров Ю.И. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста: дисс….д-ра. мед. наук. – М, 2000
19. Митупов, З.Б. Эндоскопические операции в торакальной хирургии детского возраста /З.Б. Митупов, А.Ю. Разумовский //Эндоскопическая хирургия. 2009.-№15.-С.45-58.
20. Митупов, З.Б. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей /З.Б. Митупов, А.Ю. Разумовский//Детская хирургия.- 2009.-№3.- С.4649.
