Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ БОЛЕЗНИ

Авторы:
Город:
Ростов-на-Дону
ВУЗ:
Дата:
29 марта 2016г.

Одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии остается лечение эндометриоза.

«Эндометриоз это феноменом, который, как Мона Лиза, обладает способностью скрывать свое настоящее лицо, и нет ничего удивительного в том, что исследователи этого заболевания продолжают высказывать по поводу него различные точки зрения» [14, 15].

По определению ВОЗ, эндометриоз – дисгормональный, иммунозависимый и генетически обусловленный патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, морфологически и функционально схожей с эндометрием.

Большинство авторов называют его «упущенным» заболеванием, поскольку в среднем от момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза проходит 7–8 лет [2].

На 2013 год в России диагноз «эндометриоз» был поставлен 422 722 женщинам [1].

Медико-социальная значимость заболевания обусловлена высокой частотой рецидивирования и необходимостью выполнения повторного хирургического лечения [17].

Основные методы лечения эндометриодной болезни являются: хирургический, медикаментозный, сочетанный. Но в то же время отсутствие устоявшихся взглядов на этиологию и патогенез заболевания, а также частое сочетание эндометриоза и гиперпластических процессов в эндо- и миометрии затрудняют выбор адекватной терапии [7]. Можно определить приоритетные задачами дифференцированной терапии эндометриоза: устранение жалоб, оптимизация соотношения профилей эффективности, безопасности и переносимости лечения, повышение приверженности лечению [4,5].

Первым этапом лечения эндометриоидной болезни в большинстве случаев является лапароскопия, после выполнения которой зачастую становится и окончательный диагноз [3]. Лапароскопия продолжает оставаться «золотым стандартом» лечения пациенток с эндометриозом яичников. [11]. Показанием к хирургическому лечению является хроническая тазовая боль, эндометриомы яичников, ректовагинальный эндометриоз, бесплодие [8].

Основной принцип медикаментозной терапии эндометриоза – подавление секреции эстрадиола яичниками [18]. Этот метод лечения эндометриодной болезни основан на применении гормональных препаратов, которые позволяют ингибировать функцию яичников и исключить образование очагов эндометриоза. Назначают комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены, препараты группы даназола и декапептила. Курсы лечения, как правило, длительны – несколько месяцев и дольше [10, 12]. Прогестины и прогестинсодержащие препараты являются одним из старейших методов лечения эндометриоза. Общей характеристикой данных препаратов является способность секреторно трансформировать эндометрий.

D. Barlow (1996) в своей статье «Происхождение эндометриоза — все еще загадка» отметил, что сущность заболевания выяснена недостаточно, применяемые схемы лечения часто не обеспечивают длительного эффекта, а основной нерешенной проблемой являются рецидивы эндометриоза.

Обзор литературы показывает, что не менее чем у 78 % больных, получивших медикаментозную терапию, отмечается персистенция заболевания [19], после хирургического лечения частота рецидивирования высока: в 15% случаев ‒ через год после операции, в 25% ‒ через 4 года, в 36% ‒ через 5 лет и в 50% случаев ‒ через 7 лет

[13].

Не менее важным аспектом является проблема диагностики и лечения эндометриоидных кист яичников малых (до 3 см в диаметре) размеров [9], особенно в условиях женской консультации. Анализируя данные литературы последних лет, не встретилось работ, в которых была бы доказана эффективность ранней диагностики и лечения эндометриоидных кист яичников диаметром до 3 см и частота наступления беременности в зависимости от методов лечения эндометриоидных кист. Учитывая важность улучшения социально- демографической ситуации в России и сохранения репродуктивного здоровья молодежи, необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики и лечения эндометриоза, особенно на этапе амбулаторно- поликлинического звена.

Основным подходом к лечению эндометриоза яичников является вылущивание эндометриоидных образований [16]. Повторные операции по поводу рецидивирующих эндометриоидных образований приводят к снижению функции яичников и необратимой потере овариального резерва [6].

Основой исследования явилось двух летнее проспективное наблюдение за 60 пациентками после оперативного лечения, получающими консервативную гормональную терапию по поводу эндометриом яичников.

Клиническая часть работы включала в себя изучение анамнестических данных, общеклинических, гинекологических и инструментальных методов исследования.

Средний возраст больных эндометриозом, получавших гормональную терапию в послеоперационном периоде составил 29 лет. При поступлении в гинекологическое отделение большинство пациенток предъявляли жалобы, характерные для картины эндометриоидной болезни, - на нарушения менструального цикла и болевой синдром. При опросе нарушения менструального цикла наблюдались у 39 (65%). Типичными были следующие нарушения цикла: обильные менструальные кровотечения со сгустками 8 (13%), коричневые мажущие выделения в межменструальный промежуток 10 (17%). В анамнезе у 15 (25%) пациенток было указание 1–2 родов, у 3 (5%) -      3 родов и более, у 7 (12%) - 1–2 аборта, у 5 (8%) - 3 аборта и более. В анамнезе у 17(28%) пациенток было первичное бесплодие, у 9 (15%) - вторичное, самопроизвольные выкидыши - у 4 (6%) женщин. При проведении анализа клинико-анамнестических данных у больных с эндометриозом яичников была обнаружена различная соматическая патология: у 12 (20%) - доброкачественные заболевания молочной железы, у 5 (8%) - обменно- эндокринные (метаболический синдром). Раздельные диагностические выскабливания цервикального канала и полости матки на дооперационном этапе были выполнены 3 (5%) пациенток. При гистологическом исследовании соскобов в 2 (3%) случаев диагностировали простую гиперплазию эндометрия без атипии, в 1 (2%) - полип эндометрия.

Подавляющее большинство женщин 57 (95%) были госпитализированы и прооперированы в плановом порядке, 3 (5%) - в экстренном. Большинство больных 56 (90%) были прооперированы лапароскопическим доступом, лапаротомическим доступом 4 (10%) пациентки.

При оперативном лечении поражение эндометриозом яичников распределилось следующим образом: левого яичника было выявлено у 37 (62%) пациенток, у 14 (23%) пациенток правого яичника, двусторонние эндометриомы яичников были обнаружены у 9 (15%) пациенток. У большинства пациенток интрооперационно был обнаружен спаечный процесс в области придатков матки и вовлечением кишечника. В ходе оперативного вмешательства у 51 (85%) пациенток выявлена III степень распространенности эндометриоза, у 9 (15%) - IV степень согласно Revised Classification of American Fertility Society (R-AFS). Перфорация эндометриоидных кист была выявлена у 2 (3%) пациенток. Термодеструкцию и электрокоагуляцию эндометриоидных имплантантов проводили у 47 (79%) больных. Энуклеация эндометриоидных кист была произведена у 60 (100%) больных, а у 4 (10%) из них - с последующим ушиванием яичника. Также у пациенток, имеющих в анамнезе бесплодие, был проведен контроль над проходимостью маточных труб путем хромогидротубации. Трубы были проходимы в 42 (70%) случаев.

Проведен подробный анализ схем гормональной терапии в послеоперационном периоде, а также побочные эффекты от ее применения. Схемы гормональной терапии распределились следующим образом: агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (ГнРГ) (3 месяца) + комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (3 месяца) получали 35 (58,3%), агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (ГнРГ) (6 месяцев) – 16 (26,67%), эстрадиол + диеногест (7 месяцев) – 7 (11,67%), диеногест (6 месяцев) – 2 (3,3%).

Через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев, нами была проведена оценка течения послеоперационного периода, где учитывалось наличие или отсутствие клинических проявлений, рецидивов заболевания, состояние менструальной и репродуктивной функций, качества жизни. На фоне проводимой гормональной терапии независимо от выбранной схемы нарушения менструального цикла и болевой синдром отсутствовали в 100 % случаев, что подтверждает данные Королевской коллегии акушеров и гинекологов (Royal College of Obstetricians and Gynecologist) (2006) и Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology) (2008). После проведенного комбинированного лечения наблюдались положительные результаты в реализации репродуктивной функции: у 5 пациенток после отмены терапии через 4 месяца наступила спонтанная беременность, закончившаяся родами. Рецидивы в послеоперационном периоде наблюдались у 11 (18%) пациенток. На фоне приема аналога гонадотропин-рилизинг гормона в течение 6 месяцев рецидивы наблюдались у 4 пациенток. Из них у 2 пациенток через 2-7 лет после отмены, у 2 на фоне приёма (4 и 6 инъекции) при наличии двух стороннего поражения и удалении капсулы во время оперативного вмешательства. После отмены комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (диеногест+эстрадиол) в течение 3 месяцев в непрерывном режиме рецидив наступил у 5 пациенток через 8-12 месяцев. На фоне приёма диеногеста через 4 месяца рецидив у 1 пациентки. Через 5 месяцев после отмены агониста гонадотропных рилизинг-гормонов (ГнРГ) (3 месяца) + комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (3 месяца) рецидив у 1 пациентки. У 3-х (5%) пациенток наблюдалась УЗ картина фолликулярных кист яичников и акне на фоне приема этинилэстрадиола + диеногеста. На 1-2 месяце приема агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов (ГнРГ) наблюдались приливы у 43 (72%) пациенток.

Подведя итог проведенного проспективного наблюдения, можно сделать следующие выводы.  Независимо от препаратов гормональной терапии болевой синдром купировался во всех случаях. Рецидив эндометриоза наступил у одной пациентки (2,5%) после отмены агониста гонадотропных рилизинг-гормонов (ГнРГ) через 6 мес. У 10 пациенток (16,7%), принимавших диеногест в послеоперационном периоде, наблюдались приливы на 2-ом месяце. В ходе лечения агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов (ГнРГ) приливы наблюдались у 23 пациенток (53%) на 2-м месяце приёма и у 20 пациенток (47%) в течение 1 месяца после начала приёма, что говорит о необходимости назначения add-back-терапии уже со 2-ого месяца приема.

 

Список литературы

1.     Григорьева И.В. Эндометриоз. Пока есть мифы, болезнь не уйдет. – 2014.//[Electronic resource]. – Available from: htpp://www.medpulse.ru.

2.     Дурасова, Е.Н. Клинико-морфологические варианты и молекулярные особенности эндометриоза яичников: дис.... канд. мед. наук. – СПб., 2011. ‒ 153 с

3.     Кузнецова, И.В. Возможности применения комбинированных оральных контрацептивов у больных генитальным эндометриозом / И.В. Кузнецова, Е.А. Ховрина, А.С. Кирпиков // Гинекология. 2012. Т. 14,№5. С. 17-21.

4.     Мажорная и минорная составляющие в терапии эндометриоза / О.П.  Танько, М.В. Самойлова, С.И. Гайворонская, Л.А. Выговская // Здоровье женщины. – 2012. – № 1. – С. 50–55.

5.     Можливості фітотерапії в сучасних методах лікування та профілактики рецидиву генітального ендометріозу / Л.М. Маланчук та ін. // Репродуктивная эндокринология.– 2012. – № 6. – С. 24–29.

6.     Сидорова И.С., Унанян А.Л. Особенности терапии эндометриоидных кист яичников.//Акушерство,гинекология и репродукция. – 2011. – №1: 29–32.

7.     Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: МИА, 2000.

8.     Тихомиров А.Л. Эндометриоз – сугубо хирургическая патология? / А.Л. Тихомиров // Гинекология. – 2013.– Т. 15. – № 2. – С. 78–81.

9.     Тихомиров, А.Л. Эндометриоз – современные возможности фармакотерапии / А.Л. Тихомиров, И.Б. Манухин, М.А. Геворкян // Русский медицинский журнал. ‒ 2013. ‒ Т. 21, № 23. ‒ С. 1134-1136

10. Чегура С.Б. Эндометриоз – «знакомый незнакомец». Выбор тактики ведения женщин с данной патологией/ С.Б. Чегура // Медицинские аспекты здоровья женщины.– 2013. – № 9. – С. 25–37.

11. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации для ведения больных / под ред. Л.В. Адамян. – М., 2013. – 65 с.

12. Эндометриоз: от трудностей диагностики к новым возможностям терапии / В.Н. Прилепская, Е.В. Иванова, А.В. Тагиева, А.Б. Летуновская // Гинекология. – 2012.– Т. 14. – № 4. – С. 4–8.

13. Эндометриоз: от трудностей диагностики к новым возможностям терапии / В.Н. Прилепская [и др.] // Гинекология. ‒ 2012. ‒ № 4. ‒ С. 4-8.

14. Allen C., Hopewell S., Prentice A., Gregory D. Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs for pain in women with endometriosis // Cochrane Database Syst Rev. – 2009. – № 2. – Р. CD004753

15. Ballard K., Lowton K., Wright J. What’s the delay? A qualitative study of women’s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis // Fertil Steril. – 2006. – № 86. – Р. 1296–1301.

16. Bhat R.G., Dhulked S., Ramachandran A., Bhaktha R., Vasudeva A., Kumar P., Rao A. C. Laparoscopic cystectomy of endometrioma: Good surgical technique does not adversely affect ovarian reserve. // J. Hum Reprod Sci. – 2014, Apr. – 7(2): 125–9.

17. Culley L., Law C., Hudson  N., Denny E., Mitchell H., Baumgarten M., Raine-Fenning N. The social and psychological impact of endometriosis on women’s lives: a critical narrative review. //Human Reproduction Update. – 2013, Nov-Dec. – 19 (6): 625–39.

18. Interpreting human follicular recruitment and hormone concentrations throughout life / R. Fleming, T.W. Kelsey, R.A. Anderson et al. // Fertil. Steril. – 2012. – Vol. 98. – P. 1097–1102.

19. The presense of endometrial cells in the peritoneal cavity enhances monocyte recruitment and induces inflammatory cytokines in mice: implications for endometriosis / Х. Cao [et al.] // Fertility and Sterility. — 2004. — Vol. 82. — Р. 999–1007.