29 марта 2016г.
Преждевременные роды являются наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности, поэтому вопросы, связанные с их предупреждением и ведением являются одними из самых важных в акушерстве. Среди этиологических факторов преждевременных родов, по данным многочисленных исследований в 30 – 40% случаев занимает инфицирование при беременности. Актуальность перинатальных инфекций заключается в полиэтиологичности патологии, трудности антенатальной диагностики, в многофакторном (специфическом и неспецифическом) воздействии инфекционного агента на плод, отсутствии четких корреляций между тяжестью инфекционно-воспалительного заболевания матери и степенью поражения плода, неоднозначном подходе к проведению лечебно- профилактических мероприятий у беременных и новорожденных.
С целью изучения роли инфекционного фактора в этиологии очень ранних спонтанных преждевременных родов был проведен анализ анамнеза, особенностей течения беременности и родов беременных, родоразрешившихся преждевременно в условиях ГБУЗ РМ «МРКПЦ» г.Саранск в 2014 году, с последующей оценкой постнатального развития новорожденных. Всего обследованный период в условиях ГБУЗ РМ «МРКПЦ» родоразрешились 2350 женщин, из них 255 (10,8%) – преждевременно. Из общего количества преждевременных родов отмечено 71 (28%) индуцированных родов, 184 (72%) - спонтанных. При рассмотрении процентного соотношения преждевременных родов в зависимости от степени недоношенности новорожденных были получены следующие данные: 4,3% новорожденных имели экстремально низкую массу тела от 500 - 1000 г, из них у 18% женщин произошли индуцированные преждевременные роды, у 82% женщин - спонтанные роды; 11,4% новорожденных имели очень низкую массу тела от 1000 - 1500 г, причем в 45% наблюдениях роды были индуцированны, а в 55% наблюдениях наступили самостоятельно; у 61,2% новорожденных масса тела составляла от 1500 – 2500 г, из них в 27% наблюдениях имели место индуцированные роды, а в 73% – самопроизвольные; у 23,1% новорожденных при массе тела выше 2500 грамм были отмечены признаки недоношенности, что позволило отнести роды к преждевременным, при этом в 24% случаях это были индуцированные роды, а в 76% – спонтанные.
Учитывая актуальность оптимизации ведения беременных группы риска по невынашиванию и профилактики спонтанных преждевременных родов, особенно в сроки гестации до 28 недель беременности, был проведен анализ анамнеза, течения беременности, родов, состояния новорожденных в случаях рождения детей с экстремально низкой массой тела.
В подавляющем большинстве случаев возраст беременных был в интервале от 18 – 30 лет (78%). При анализе места проживания беременных было выявлено, что у городских жительниц (67%) очень ранние преждевременные роды отмечались чаще, чем у сельских (33%). Брак был зарегистрирован у 55% женщин.
При изучении данных анамнеза беременных женщин не выявлены экстрагенитальные заболевания у 22% женщин. При оценке структуры экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин выявлено наличие патологии сердечно – сосудистой системы у 57% женщин, мочевыделительной системы - у 28% беременных, эндокринной системы – у 14% женщин, пищеварительной системы – у 43% пациенток и патология органов зрения отмечалась у 14% пациенток.
Проведенное нами исследование показало преобладание числа беременных с патологией репродуктивной системы (67%) над здоровыми беременными. Среди гинекологической патологии обследованных пациенток наиболее часто встречались хронические воспалительные заболевания женских половых органов (33%), также были диагностированы кисты яичников у 17% женщин и у 17% женщин – миома матки.
Соотношение первородящих и повторнородящих женщин составило 44% и 56% соответственно. У 55% женщин в анамнезе выявлен медицинский аборт, у 44% пациенток – самопроизвольный выкидыш на сроке гестации до 16 недель беременности, у 22% - неразвивающаяся беременность на ранних сроках, у 22% – преждевременные роды.
Как показали результаты проведенного нами исследования, у 44 % пациенток с очень ранними преждевременными родами отметилась истмико – цервикальная недостаточность. Кроме того, были отмечены следующие гестационные осложнения: плацентарные нарушения (33%), анемия (67%), угроза преждевременных родов (33%), токсикоз (22%), преэклампсия (11%).
Инфекционные факторы при беременности были выявлены у 78% женщин. Оценка частоты выявления TORCH – комплекса показала наличие ЦМВ инфекции (Ig G) в 86% наблюдений; ВПГ инфекции в 86% случаев, из них Ig M обнаружены в 17% случаев; токсоплазменной инфекции (Ig G) у 29% женщин; микоплазменной инфекции (Ig M) в 1 (14%) наблюдении; хламидийной инфекции (Ig G) в 2 (28%) случаях; уреаплазменной инфекции (Ig G) - у 1 (14%) беременной. Воспалительные заболевания во время беременности отмечены у 55% женщин, из них у 60% выявлен кольпит, у 20% – ОРВИ, у 20% – инфекция мочевыводящих путей. Анализ результатов бактериального посева из цервикального канала показал наличие кандидозной (33%) и стафилококковой (22%) инфекции.
Началу спонтанных очень ранних преждевременных родов способствовало дородовое излитие околоплодных вод, которое выявлено у 66% рожениц. Длительность безводного промежутка составила 55 часов 18 минут. Наличие зеленых околоплодных вод, как признак возможного внутриутробного инфицирования выявлен в 11% наблюдений. Хориоамнионит клинически отмечен у 22% родильниц.
Выявлено наличие лейкоцитоза крови (78%) с увеличением количества сегментоядерных нейтрофилов (100%) перед родами.
Количество беременных, родоразрешившихся через естественные родовые пути составило 78%, причем наличие признаков готовности шейки матки к родам («зрелая» шейка матки) при поступлении в стационар было отмечено у 67% женщин. Продолжительность 1 периода родов составила 5 часов, 2 периода – 13 минут, 3 периода – 5 минут. Общая продолжительность родов составила 5 часов 18 минут.
У 22% женщин данной группы было проведено кесарево сечение, показанием к которому явилось поперечное положение плода у 100% женщин.
В 78% наблюдений выявлены признаки изменения плаценты, из них у 72% рожениц отмечены петрификаты и инфаркты, а у 28% рожениц - признаки инфицирования плаценты. Однако, при гистологическом исследовании последов то или иное поражение плаценты или пуповины выявлено в 100% случаев, при этом морфологические признаки сочетания гематогенного и восходящего пути инфицирования (базальный децидуит, хориодецидуит, мембранит, хориоамнионит, фуникулит) были диагностированы у 89% пациенток, признаки характерные для восходящего пути инфицирования при беременности (хориоамнионит и фуникулит) выявлены у 33% женщин данной группы.
Морфологические признаки преэклампсии и сердечно-сосудистой патологии матери при патологоанатомическом исследовании последа отмечены у 11% женщин. При этом проводимое антенатально УЗИ обнаруживало меньший процент плацентарных нарушений: степень зрелости плаценты не соответствует сроку беременности у 33% женщин.
Средняя масса тела новорожденных с ЭНМТ составила 887 ± 33 г. Все дети имели оценку по шкале Апгар ≤ 7\7 баллов. Дыхательная недостаточность диагностирована у 100% недоношенных новорожденных, из них ДН 1 степени – у 11%, ДН 3 степени – у 89% детей, ИВЛ проводилась 67% детям.
Клинические признаки внутриутробной инфекции (врожденная пневмония, некротический энтероколит, ринит, кандидоз слизистых оболочек) были выявлены у всех детей, рожденных с экстремально низкой массой тела. При этом проведенный анализ на наличие TORCH – комплекса показал превалирование вирусной инфекции у обследованных новорожденных. У недоношенных новорожденных в общем анализе крови отмечен лейкоцитоз на 1 сутки и 7 сутки, который превышал нормальные показатели крови на 12% и 56% соответственно.
Церебральная ишемия у детей с ЭНМТ диагностирована в 100% случаев. При исследовании результатов нейросонографии в 22% случаях выявлены кисты головного мозга, в 55% наблюдений - внутрижелудочковые кровоизлияния.
Таким образом, к группе риска спонтанных очень ранних преждевременных родов относятся беременные с патологией сердечно-сосудистой системы, медицинскими абортами и самопроизвольными выкидышами в анамнезе, являющиеся носителями TORCH - инфекции, с признаками истмико-цервикальной недостаточности, что необходимо учитывать при проведении предгравидарной подготовки и диспансерном наблюдении беременных женщин.
Список литературы
1. Протопопова Н. В.Современный взгляд на проблему преждевременных родов / Н.В. Протопопова, М.А. Шапошникова // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 28 - 33.
2. Савичева А.М. Перинатальные инфекции: проблемы и пути решения / А.М. Савичева, Е.В. Шипицына // Акушерство и гинекология. – 2009. - №3. - С. 33-38.
3. Сухих Г.Т., Вартапетова Н. В. Преждевременные роды. Клинический протокол. ФГУ «НЦ АГиП им. В. И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ. Институт здоровья семьи.- 2011. – 28 с.
