24 декабря 2016г.
Актуальность. Одно из заболеваний женщины которое имеет длительное бессимптомное течение, приводящее к летальному исходу и имеющее в последнее время тенденцию к росту и омоложению – рак шейки матки (РШМ). Удельный вес РШМ в онкологической патологии женщины составляет -12%, является вторым по распространенности заболеванием после рака молочной железы, занимая четвертое место в структуре смертности женского населения - 8%. В Российской Федерации за последние 10 лет заболеваемость РШМ у женщин до 29 лет возросла в 2 раза, к тому же увеличилась частота быстро прогрессирующих форм, имеющих латентную фазу менее 12 месяцев [6,7].
Высокий показатель летальности способствовал более глубокому и детальному изучению причин возникновения и факторов, способствующих развитию этой патологии. Прорывом в онкогинекологии было выявление одного из основных этиологических факторов в развитии предраковых заболеваний шейки матки - вируса папилломы человека (ВПЧ). Уже есть множество исследований, имеющих практическое значение в области цервикальных интраэпителиальных неоплазий (дисплазий), относящихся к предраковым заболеваниям шейки матки в связи с ВПЧ-инфекцией [1,2,3]. Термин «дисплазия» объединяет группу эпителиальных поражений шейки матки. Он был предложен в 1953 г. J.W. Reagan.
Согласно определению ВОЗ дисплазией называется патологический процесс, при котором в толще покровного эпителия шейки матки появляются клетки с различной степенью дифференцировки с последующим изменением слоистости эпителия без вовлечения стромы в патологический процесс. Дисплазия или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), занимает промежуточное положение между нормальным эпителием шейки матки и раком insitu, относясь к предраковым состояниям, предшествующим развитию инвазивного рака шейки матки. Дисплазия шейки матки характеризуется нарушением созревания и дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия и является самой частой формой морфологического предрака шейки матки. До 90% дисплазий шейки матки локализуются на границе однослойного цилиндрического и многослойного плоского эпителия [3,4,5].
В Российской Федерации проблема дисплазии занимает 30% патологии в гинекологии, в 70% является причиной рака шейки матки. На 1000 женщин приходится 1,5 случая выявления дисплазии. СIN I переходит в следующую степень повреждения в 10% случаев через 5 лет, CIN II в CIN III- в 16% через 2 года, в 25%-через 5 лет, CIN III в рак - в 32%. Является проблемой молодого репродуктивного возраста, CIN I выявляется в возрасте 23-26 лет, CIN II 26-35, CIN III 35-50. По данным канцер-регистра КРУ "ОКД" рак шейки матки занимает второе место среди онкологических заболеваний. Проблема дисплазии связана в 95% случаев с выявлением высокоонкогенных типов ВПЧ 16,18. Частота выявления ВПЧ увеличивается прямо пропорционально степени неопластических изменений в цервикальном эпителии: при дисплазии I ст. геном папилломавируса определяется в 25% случаев, дисплазии II ст. - 80%, дисплазии III ст. - 88%, преинвазивных и инвазивных карциномах - 95-100% [3,4]. Аналогичные цервикальные изменения возникают только у 10-20% неинфицированных женщин [1,5].
Поэтому так важно раннее выявление, внедрение новых подходов к профилактике предраковых заболеваний шейки матки, а также внедрение новых более эффективных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий[5,6].
В настоящее время известны различные методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки: криогенное воздействие, химическая коагуляция, электрохирургическое воздействие, воздействие высокоинтенсивным лазером, электроконизация, лазерная эксцизия, пластические операции на шейке матки [6,7].
Цель: оценка эффективности лечения женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией при использовании лазерной вапоризации шейки матки.
Материалы и методы: под нашим наблюдением находилось 50 пациенток с дисплазией шейки матки различной степени, в возрасте 23-43 лет, которым проводилась лазерная вапоризация шейки матки. Диагноз и контроль эффективности лечения проводились на основании данных визуального осмотра шейки матки, кольпоскопической картины и результатов цитологического исследования. Всем женщинам проведена ПЦР-диагностика на высокоонкогенные штаммы папилломовирусной инфекции – 16,18 и ПЦР- диагностика урогенитальных инфекций. Анализ результатов проведен с помощью статических стандартных программ Excel Microsoft Office 2007, Statistica for Windowsv.6.0.
Результаты исследований. Средний возраст пациенток попавших в группу исследования составил 27,2 года. При визуальном осмотре шейки матки в зеркалах были оценены размеры патологического изменения шейки матки. Так размеры поражения до 1см были у 32%(16); до 3см – 62%(31), с 3-5см – 6%(3).
Во всех случаях данные визуального осмотра были подтверждены кольпоскопической картиной, представленной атипическими изменениями плоского эпителия.
Путем ПЦР-диагностики на урогенитальные инфекции в 28%(14) случаях был выявлен инфекционный агент. При этом наиболее частым в 42,8%(6) возбудителем выступила Gardnerella vaginalis, Ureaplasa species -50%(7), Candida albicans – 57,1%(8), Trichomonas vaginalis – 35,7%(5) Интересен тот факт, что в 28,5%(4) случаев выявлено сочетание нескольких возбудителей.
Вирусы высокой онкогенности обнаружены у 64%(32) женщин введенных в исследуемую группу. Такие высокие показатели инфицирования высокоонкогенными штаммами паппиломовирусной инфекции указывают на необходимость противовирусного вакцинирования к ВПЧ 16 и 18 генотипам.
Во всех случаях проведена биопсия шейки матки, согласно результатов гистологического исследования в 78%(39)установлена ЦИН I, в 22%(11) – ЦИН II.
Всем пациенткам на 5-8 день менструального цикла проведена лазерная вапоризация измененного участка шейки матки. Учитывая высокие показатели (23%) выявления инфицирования, которое может быть, как причиной возникновения цервикальной неоплазии, так и способствовать замедлению эпителизации пораженного участка, при необходимости проводилась противовоспалительная терапия с последующим восстановлением микробиоциноза влагалища.
Контроль эффективности лечения проводили на 3, 6 месяц после операции путем расширенной кольпоскопии. Через 3 месяца полная эпителизация произошла у 31(79,4%) пациенток с ЦИН I и у 7(63,6%) пациенток с ЦИН II.
При контроле эффективности лечения через 6 месяцев в группе женщин с ЦИН I показала 100% эффективность, из оставшихся 4(36,3%) женщин с ЦИН II – у 1(9%) так же был достигнут полный эффект и только у 3(27,2%) потребовалась повторная лазерная деструкция.
Осложнения в виде синдрома коагулированной шейки наблюдались у 1 пациентки; в виде стеноза и стриктуры наружного зева – у 2 пациенток; кровотечение из-под струпа - у 5, что потребовало дополнительной коагуляции сосудов шейки матки.
Цервикальная неоплазия шейки матки требует от врача длительного контроля за возможностью возобновления процесса. Поэтому пациенткам с CIN I показано наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) каждые 6 мес в течение 2 лет. Дальнейшее наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) за пациентками, лечившимися по поводу ЦИН II целесообразно осуществлять с периодичностью 1 раз в 3 мес. в течение первого года и 2 раза в год в последующем.
Выводы: полная 100% эффективность лазерной вапоризации ЦИН I и 72,8% с ЦИН II, через 6 месяцев, может говорить о этом методе, как одном из основных методов лечения этой патологии. А такие высокие показатели 64% инфицированности онкогенными штаммами 16,18 папилломовирусной инфекцией, как основного этиологического фактора предраковых заболеваний шейки матки, требует необходимости рассмотрения на государственном уровне вопроса о введении вакцинации против папилломовирусной инфекции в календарь прививок.
Список литературы
1 .Евстегнеева Е.Л. Генитальная папилломовирусная инфекция и онкобелок Е7/Е.Л.Евстигнеева, Н.К.Левчик, Н.М.Герасимова, Н.П.Малишевская// Тез. научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов.-М.,2005.-С.89-90
2 .Манухин И.Б. Проблемы и перспективы цервикального скрининга./И.Б.Манухин, Г.Н.Минкина.//Акушерство и гинекология. 200. – Прил.-с.51-56
3 .Мелехова Н.Ю. Папилломовирусные поражения шейки матки у пациенток различного возраста: …д-ра.мед.наук /Н.Ю.Мелехова.- Смоленск, 2005.-297с
4. Минкина Г.Н. Предраковые заболевания шейки матки: диагностика и лечение /Г.Н.Минкина// Качество жизни. 2004.-№3(6).-С.32-34
5. Новик В.Н. Скрининг рака шейки матки.//Практическая онкология. 2010:№2. С.66-73
6. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы /В.Н.Прилепская.- М.:МЕДпресс,2000-427с.
7. Сухих Г.Т. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей./Под Ред. Г.Т.Сухих и В.Н.Прилепская М.:МЕДпрессинформ. 2012. 197с.