29 марта 2016г.
В настоящее время хронический эндометрит (ХЭ) рассматривается как сложный волнообразный воспалительный процесс, при котором происходит активация широкого спектра факторов, индуцирующих каскадные повреждения с вовлечением различных структур [2]. Длительная антигенная стимуляция иммунокомпетентной системы приводит к ее функциональной перегрузке, истощению и развитию аутоиммунных реакций, вызывающих дополнительное повреждение ткани. Таким образом, патологический круг замыкается, и хронический воспалительный процесс приобретает волнообразно-прогрессирующий характер. Нарастающая тенденция частоты нарушений репродуктивного здоровья женщин, негативные демографические процессы предопределяют актуальность всестороннего изучения патологических процессов и разработки новых схем лечения. Не последнюю роль в этом должны играть физиотерапевтические методы реабилитации репродуктивной системы женщин [1].
В связи с этим целью исследования стало установление при хроническом эндометрите характера иммунных и метаболических изменений на системном и местном уровне и проведение коррекции нарушений с применением в стандартном лечении магнитоинфракрасного лазерного (МИЛ) (квантового) облучения.
Под постоянным наблюдением в гинекологическом отделении Курского городского клинического родильного дома находились 34 пациентки репродуктивного возраста (18-35 лет) с диагнозом хронический эндометрит в стадии неполной ремиссии. Женщины были разделены на две равные группы. Пациентки первой получали традиционное лечение (антибактериальные с учетом чувствительности возбудителя, антимикотические, противовирусные, нестероидные противовоспалительные препараты, пробиотики, средства направленные на восстановление микрофлоры влагалища). Вторая часть больных дополнительно получала курс физиолечения длительностью 10 дней аппаратом магнитоинфракрасной лазерной терапии Рикта 4/04. Воздействие накожным излучателем производилось на области проекции матки, придатков, бедренных сосудов, центр промежности поочередно по схеме лечения воспалительных заболеваний органов малого таза. В первый и второй день использовалась частота излучения 5 Гц и 50 Гц с чередованием в последующие дни. Интравагинальная насадка из комплекта «КОН-Г» использовалась с третьего по десятый день лечения с частотой излучения 1000Гц.
Лабораторное обследование осуществляли сразу при поступлении в стационар и при выписке на 15-е сутки. Уровень ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-18, ИЛ-4, ИЛ-10, ИФγ, G-КСФ, компонентов комплемента (С3, С4, С5, С5а), С1-ингибитора, IgM, IgG, IgA определяли в плазме крови и вагинально-цервикальном смыве, а sIgA на местном уровне при помощи наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бэст», НПО «Цитокин», ООО «Протеиновый контур», г.Санкт-Петербург методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, выделенных из периферической крови, оценивали по фагоцитарному индексу (ФИ), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активности фагоцитоза (ИАФ). Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия, спонтанного и стимулированного зимозаном (НСТ-сп., НСТ-ст.) с расчетом функционального резерва нейтрофилов (ФРН).
Содержание стабильных метаболитов оксида азота (СМNO) устанавливали с помощью набора для радиоиммунного анализа фирмы Amersham (США), а С-реактивного белка (СРБ) иммунотурбидиметрическим методом на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Roche (Германия). Выраженность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по концентрации ацилгидроперекисей (АГП) и малонового диальдегида (МДА). Общую антиокислительную активность (ОАА) определяли методом, основанным на степени ингибирования аскорбат- и ферроиндуцированного окисления твина-80 до МДА. Кроме этого, определяли активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД).
В качестве контроля исследовали периферическую кровь и вагинально-цервикальный смыв 17 здоровых женщин.
Статистическую обработку результатов исследования проводили по общепринятым критериям вариационно-статистического анализа с вычислением средних величин (M), ошибки средней арифметической (m) с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel, 2010. Для оценки статистической значимости различий средних величин использовался критерий Вилкоксона-Манна и Уитни. Статистически значимыми считали различия с p<0,05.
У пациенток с ХЭ при поступлении в клинику установлено повышение в плазме крови уровня провоспалительных цитокинов (ФНО в 29,4 раза, ИЛ-1β в 4,4 раза, ИЛ-8 в 8,6 раз, ИЛ-18 в 1,7 раз), компенсаторно противовоспалительных (ИЛ-4 в 8,8 раз, ИЛ-10 в 6,2 раз), ИФγ в 2,2 раза и G-КСФ в 1,5 раз). До лечения у данной категории больных имело место повышение концентрации компонентов комплемента (С3 в 2,2 раза, С4 в 2,8 раз, С5 в 2,1 раза, С5а в 2,9 раз) и, компенсаторно, С1-ингибитора системы комплемента в 1,6 раз. Кроме этого, выявлен дисбаланс в содержании иммуноглобулинов (повышение IgM, снижение G и A).
Проведенное комплексное стандартное лечение частично нормализует в плазме крови, но не до уровня здоровых доноров, содержание ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИФγ, С3, С4, С5а-компонентов комплемента, и IgА, еще в большей степени повышает уровень противовоспалительных цитокинов, С1-ингибитора системы комплемента и IgM. Концентрация ИЛ-18, G-КСФ, С5 остается без изменений, а содержание IgG оказалось более высоким, чем у доноров.
Анализ функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови установил снижение активности и интенсивности фагоцитоза (снижение ФИ, ФЧ, ИАФ) с одновременной активацией кислородзависимых систем полиморфно-ядерных лейкоцитов (повышение НСТ-сп., НСТ-стим., ФРН). Проведенное стандартное лечение практически не влияет на функционально-метаболическую активность нейтрофилов периферической крови, за исключение ФИ, так как он частично повышается, но не до уровня здоровых доноров.
Включение в состав стандартного лечения МИЛ-терапии дополнительно нормализует концентрацию IgG, корригирует, но не до значений доноров, содержание в плазме крови ФНО, G-КСФ, С3 и С5-компонентов комплемента, IgM, все показатели функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови и, в еще большей степени, повышает уровень противовоспалительных цитокинов.
Кроме этого, у больных ХЭ выявлена активация ПОЛ (повышение уровня МДА в 2 раза и АГП 4,2 раза) со снижением факторов антиоксидантной защиты (ОАА, активности каталазы и СОД). Установлено также повышение неоптерина, СРБ и СМNO. Из показателей метаболического статуса после стандартной фармакотерапии в сторону здоровых женщин, но не до уровня нормы, корригируются ОАА, содержание МДА, АГП, СРБ, СМNO и активность СОД. Еще в большей степени повышается активность каталазы.
Применение МИЛ-терапии, по сравнению со стандартным лечением, нормализует на системном уровне уровень АГП и активность СОД и корригирует содержание МДА, неоптерина и СРБ.
На местном уровне в вагинально-цервикальном смыве установлено также, как в плазме крови, повышение уровня ФНО, ИЛ-8, С3 и С4, МДА, СМNO, но, в отличие от системного уровня, снижение противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), С1-ингибитора системы комплемента, повышение активности каталазы при неизмененном содержании неоптерина. Кроме этого, выявлено снижение концентрации секреторного иммуноглобулина sIgA. Стандартное лечение корригирует содержание всех исследованных цитокинов, С3- компонента комплемента и МДА, значительно повышает концентрацию sIgA, но не влияет на уровень С4 и С1- ингибитора системы комплемента, СМNO и неоптерина.
Применение МИЛ-терапии дополнительно нормализует содержание в вагинально-цервикальном смыве МДА и СМNO, корригирует, но не до значений здоровых женщин, уровень ИЛ-8, С4-компонента и С1-ингибитора системы комплемента, в еще большей степени, по сравнению с нормальными параметрами, повышает концентрацию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10) и факторов антиоксидантной защиты (неоптерина и каталазы).
Полученные результаты установили, что при ХЭ в стадии неполной ремиссии, на системном и местном уровне, значительно повышен уровень провоспалительных и регуляторных цитокинов, выявлена активация системы комплемента, дисбаланс в содержании противовоспалительных цитокинов, регуляторов системы комплемента, различных классов иммуноглобулинов, определено снижение активности и интенсивности фагоцитоза с одновременным повышением активности кислородзависимых систем нейтрофилов периферической крови. Одновременно выявлено, что проводимая стандартная фармакотерапия у данной категории пациенток не оказывает адекватного корригирующего влияния на нарушенные параметры иммунного и метаболического статуса. Использование в стандартном лечении ХЭ курса МИЛ-терапии позволяет повысить эффективность лечения.
Список литературы
1. Плясунова М.П., Хлыбова С.В., Феоктистов А.А., Шардаков В.И. Эффекты комплексной физиотерапии при хроническом эндометрите: динамика активности воспалительного процесса // Медицинская иммунология. – 2014. – 16(6). – С. 587-592.
2. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
