05 ноября 2017г.
Согласно современным требованиям к оказанию медицинских услуг, особое место занимает удовлетворенность пациентов данными услугами. Мы полагаем, что неудовлетворенность медицинской помощью в России во многом усугубляется тем, что в центре внимания сестринского дела поставлен не человек с его потребностями, а болезнь. В процессе профессиональной подготовки у медицинских сестер формируется установка на лечение болезни с помощью манипуляций, без выделения значимости общения с пациентом в будущей деятельности. Именно через общение проявляются индивидуальные особенности пациента и профессиональные особенности медсестры. Взаимодействие с пациентом только как с биологическим существом без учета его психической, социальной и духовной сфер делает услуги системы здравоохранения в большинстве случаев механистическими и негуманными (Ю.М. Орлов, Н.Д. Творогова, Н.В. Яковлева, И.А. Сомова, М.И. Жукова, JI.A. Цвешкова и др.).
Под взаимодействием (интеракция) в процессе общения принято понимать, взаимозависимый обмен действиями, поведенческими реакциями и психическими состояниями. Целью взаимодействия является организация совместной деятельности партнеров по общению.
Сущность интеракции заключается в том, что в процессе совместной деятельности и общения между людьми возникает контакт, обусловленный индивидуальными особенностями партнеров по общению, целями участников взаимодействия и возможными противоречиями. При этом действия каждого индивида всегда ориентированы на другого человека и зависят от него.
В психологическом плане, главное содержание общения – это воздействие на партнера (медицинского работника, пациента и членов его семьи). При его описании чаще всего используются термины действий. Например, "Он на меня давил, но я не поддался", "Он подстраивался под меня" и т.д. При общении происходит реакция на действия и слова партнера. Поэтому при общении с пациентом и его родственниками необходимо использовать знания о ятрогении.
Реакции проявляется в позитивных эмоциях при согласии и негативных эмоциях при несогласии с действиями партнера. Реакция на действия собеседника проявляется в просьбах, предложениях, указаниях, выражении мнения, выдаче информации. Реакция на действия партнера по общению может быть разная и зависит от того, как мы его воспринимаем и оцениваем его действия. В одном случае может казаться, что партнер нас к чему-то подталкивает, и мы осознанно или неосознанно сопротивляемся его воздействию, в другом – что мы действуем "заодно", в третьем – что партнер затрагивает наши интересы, и мы отстаиваем их и т.д. За словами стоят действия. Общаясь, мы постоянно отвечаем для себя на вопрос: "Что он делает?", и наше поведение строится исходя из полученного ответа.
Взаимодействие зависит от совместимости партнеров (физиологической, психофизиологической и социальной). В деловой и личной жизни мы имеем право выбора партнера по общению, если взаимодействие не складывается, то мы, как правило, делегируем общение кому либо, уходим от взаимодействия с родственниками, супругом и т.д. Но в системе здравоохранения, в частности общение с пациентами и их родственниками, мы не выбираем себе партнеров по общению, как следствие, возникает внутреннее напряжение и внутренний конфликт у медицинского работника. В дальнейшем это может привести к развитию эмоционального выгорания от чувства безысходности.
Эффективность взаимодействия медицинского работника с пациентом и с его семьей напрямую зависит от знаний психологических основ. Одной из таких основ является понятие «Внутренняя картина болезни» (ВКБ). Данный термин введен Р.А. Лурией в 1935 году. Под ВКБ понимается - совокупность представлений человека о своём заболевании, результат творческой активности, которую проделывает пациент на пути осознания своей болезни
Медицинский работник, учитывающий внутреннюю картину болезни пациента, имеет возможность скорректировать взаимодействие, основываясь на особенностях личности больного.
Одним из инструментов диагностики ВКБ является опросник когнитивных представлений о болезни А. Эверса и Ф. Краймата. С помощью данного метода возможно выявить и связь когнитивных представлений о болезни со стратегиями совладеющего поведения, локусом контроля в болезни и тревожно- депрессивной симптоматикой (2). Коррекция позиции по отношению к своей болезни психологическими средствами ведет к улучшению состояния, профилактике рецидивов, облегчению тяжести страданий, а также снятию тревоги.
Теоретические знания о ВКБ помогут медицинскому работнику выбрать эффективное взаимодействия с пациентом и его семьей.
Структура внутренней картины болезни
1. Чувствительная сторона – это комплекс болезненных и других неприятных ощущений;
2. Интеллектуальная сторона – представление о болезни пациентом, её реальная оценка;
3. Эмоциональная сторона – это то, как человек переживает болезнь. Это своеобразная окраска страха, чувства тревоги, эйфории.
4. Поведенческая (волевая) сторона – это все связанное с усилиями, прилагаемыми или нет для того, чтобы справится с болезнью.
Факторы ВКБ
I. Характер заболевания: Определяет отношение и поведение к болезни.
1) Наличие или отсутствие боли;
2) Наличие или отсутствие косметических дефектов;
3) Наличие или отсутствие ограничения подвижности;
4) Требуемое лечение;
II. Обстоятельства, в которых протекает болезнь:
1) Проблемы и ожидание (что будет с семьей (мать); кто будет приносить деньги (отец); что будет с домашним животным (бабушка); проблема с выбором больницы);
2) Где протекает болезнь (стационар или дом);
3) Кто виновен в болезни: самообвинение, обвинение других, обвинение обстоятельств
III. Особенности личности до заболевания:
1) Возраст (чем моложе больной, тем более выражен чувственный компонент; в зрелом возрасте – опасения, связанные с последствиями; в пожилом возрасте – страх смерти, страх одиночества);
2) Пороги чувствительности;
3) Эмоциональная реактивность. Своеобразная окраска страха, жалости к себе, колебание надежд и безнадежности.
4) Особенности характера и жизненные ценности;
5) Тип отношения к болезни;
Гармоничный (Г) (реалистичный, взвешенный). Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.
Эргопатический (Р) (стенический). «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное, прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.
Анозогнозический (З) (эйфорический). Активнее отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни – отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко характерны отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «само все обойдется». При эйфорическом варианте этого типа – необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказывающихся на течении болезни.
Тревожный (Т) (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрического типа отношения к болезни, в большей степени выражен интерес к объективным данным (результаты анализов, заключения специалистов), нежели к субъективным ощущениям.
Ипохондрический (И). Чрезмерное сосредоточение на болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур.
Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Характеризуется вспышками раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях и неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В последующем, критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.
Меланхолический (М) (витально-тоскливый). Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.
Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.
Сенситивный (С). Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть и считать его неполноценным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами.
Эгоцентрический (Э) (истероидный). «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним – неприязненное. Постоянное желание показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть на других. Эмоциональная нестабильность и непрогнозируемость.
Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь – результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала.
Дисфорический (Д) (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать.
IV. Социальное положение больного.
Исходя из выше сказанного, можно сделать вывод, что внутренняя картина болезни является сложным комплексом представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающие в психике больного патологические процессы и связанные с ними условия жизни, определяемые патологией. Используя полученные знания о ВКБ, медицинский работник будет способен выстраивать эффективное взаимодействие с пациентом и его родственниками, что способствует удовлетворению пациентов оказанными медицинскими услугами.
Медицинской сестре следует использовать знания о типах личности пациента для построения оптимальных взаимоотношений.
Тревожного пациента, вечно волнующегося, медицинской сестре следует успокоить позитивными примерами. У подозрительного человека следует попытаться завоевать доверие. Демонстративно ведущего себя человека не следует разоблачать, а можно апеллировать к его героизму. Пациента с депрессивным настроем нужно постараться заразить оптимизмом и верой в выздоровление или улучшение течения болезни. У ипохондриков, озабоченных болезнью, следует переключать внимание. Для медицинской сестры определение этих установок, подчеркивая активную роль самого индивида, развивая у него способности противостоять болезни, поддерживая желание изменить поведение и исправить грехи, искупить вину.
Медицинским сестрам при общении следует учитывать также уровень общей культуры пациента, ибо крайности способны вызывать тяжелые психологические реакции вследствие недостатка, или избытка информации о заболевании.
Выводы
1. Чтобы взаимодействие медицинской сестры и пациента было эффективным, медицинская сестра должна основываться на знаниях о подлинной культуре общения, обращать внимание на возрастные особенности при заболевании и отношению к нему. Медицинской сестре следует использовать знания о типах личности пациента, учитывать уровень общей культуры. Важная роль в общении с пациентом отводится именно тому, какой подход выберет медицинская сестра по отношению именно к тому типу реагирования на болезнь у пациента.
2. Пациенты, находящиеся в стационаре, испытывают гамму чувств, эмоций и переживаний о своем состоянии, отсутствии на работе, ограниченным режимом передвижения и плохим самочувствием. Задача медицинской сестры помочь пациенту справиться с трудностями, рассказать о режиме, оказать психологическую поддержку и пациентам, и родственникам.
Для формирования практических навыков общения, необходимо создание психологических тренингов на рабочих местах.
Список литературы
1. Островская И.В. Психологические особенности обучения общению учащихся медицинских училищ: автореф. дисс…канд. психологич. наук / И.В. Островская. – Москва, 2004. – 25с.
2. Сирота, Н.А. Психодиагностика базисных убеждений о болезни (результаты апробации русскоязычной версии опросника когнитивных представлений о болезни) / Н.А. Сирота // Национальный психологический журнал. – 2014. - №2(14). – С.72-81.
3. Научная библиотека КиберЛенинка [Электронный ресурс]: http://cyberleninka.ru/article/n/analiz- biofizicheskoy-teorii-elektroforeza-zhivyh-kletok#ixzz3qdfAZfPY (дата обращения 29.07.2017).
