27 марта 2016г.
Ключевые слова: физиотерапия, сердечный ритм, дети, вегетативная регуляция, аритмия, диагностика Введение.
Нарушения сердечного ритма (НСР) у детей представляют одну из актуальных проблем детской кардиологии, в связи с высокой распространенностью, трудностями диагностики и лечения [3, 5]. Около 80 % регистрируемых НСР у детей являются функциональными [5, 7].
Для реализации как функциональных, так и органических НСР необходимо наличие морфологического субстрата, который представляет собой либо изменение тканей миокарда, либо вариабельное изменение электрофизиологических свойств [1], основополагающее влияние на которые оказывает состояние вегетативной нервной системы (ВНС).
Проведение функциональных проб при НСР у детей, изучение отклонения показателей, отображающих состояние ВНС в процессе их проведения, может являться методом контроля эффективности лечения, направленного на нормализацию вегетативной регуляции (ВР).
Цель исследования.
Изучить эффективность физиотерапевтических методов – биорезонансной стимуляции (БРС), курортных преформированных факторов (КПФ), применяемых с учетом ВР при НСР у детей.
Материал и методы.
Обследовано и пролечено 107 детей с НСР от 6 до15 лет на базе детских санаториев города Евпатория: «Юбилейный», «Чайка», «Дружба» и «Здравница». Группой контроля послужили 30 здоровых детей.
I группу составили 77 детей с различными вариантами синдрома слабости синусового узла (СССУ), II группу - 22 пациента с экстрасистолическими аритмиями (ЭА) без синусовой аритмии, III группу 8 детей, у которых ЭА сочеталась с дисфункциями синусового узла и/или с нарушениями проводимости. Диагноз устанавливался согласно международной классификации болезней Х пересмотра [1]. Для верификации НСР у детей использованы электрокардиографические (ЭКГ) признаки, рекомендованные М.К. Осколковой, О.О. Куприяновой (2001 г.) и диагностические критерии СССУ по М.А. Школьниковой [6, 7]. У 54 (50,47 %) детей с НСР выявлена лор-патология, ортопедическая патология – у 26 (24,39 %), патология ЖКТ – у 19 (17,76 %), эндокринная патология – у 8 (7,38 %) детей. Сопутствующая патология не имела достоверную зависимость от НСР.
Наряду с общими клинико-анамнестическими, биохимическими и инструментальными методами обследованиями (ЭКГ, Д-эхоКГ) проведены кардиоваскулярные функциональные тесты (КВФТ). КВФТ включали четыре этапа: фоновую запись, пробу с глубоким контролируемым дыханием, пробу Вальсальвы и клиноортостатическую пробу, на протяжении которых проводилась запись ЭКГ. Оценка ВНС проводилась с помощью показателей временного (ВМ) и спектрального (СП) анализов вариабельности сердечного ритма (ВСР) [4]. При анализе ЭКГ изучали динамику НСР и показатели: 1. СП анализа - LF/HF отношение низкочастотного спектра волн к высокочастотному; VLF/LF - отношение очень низкочастотного спектра волн к низкочастотному. LF спектр преимущественно формируют симпатические, HF – парасимпатические, VLF – гуморально- метаболическое звено (ГМЗ) регуляции. Также анализировали показатели ВМ анализа: SDNN - стандартное отклонение нормированных интервалов RR (NN), характеризует ВСР в целом, RRNN - среднее значение RR интервалов, pNN50% - процент последовательных интервалов NN, различие между которыми 50 мс [2, 4]. Математический анализ проводили с помощью методов вариационной статистики.
Пробы проводили утром через два часа после завтрака и предварительного 15-ти минутного отдыха. Дети обследовались 2 раза до назначения и после завершения курса лечения. В среднем дети находились в санаториях 22 дня. Дети, получившие санаторно-курортное лечение (СКЛ) были разделены на две группы: 1 (87 детей) – получившие общее оздоровительное лечение (ООЛ) с применением КПФ и санацию очагов хронической инфекции (ОХИ); 2 (20 детей) – дополнительно получившие сеансы БРС. СКЛ состояло из 4 периодов: период адаптации – первая неделя до лечения, второй – подготовительный с частичным использованием КПФ, третий – основной с применением всех КПФ: аэротерапия, гелиотерапия, талассотерапия и заключительный. ООЛ включало сбалансированное питание, климатолечение, адекватный лечебно-двигательный режим, закаливающие процедуры, ЛФК, массаж, лечение ОХИ по показаниям.
БРС проводили дифференцированно в зависимости от преобладания вегетативного тонуса с использованием I или II режима работы аппарата. При проведении процедуры у детей от 3 до 7 лет использовали I режим работы с плавной регуляцией от 0 до 5 длительностью 2-4 минуты; у детей от 7 до 14 лет использовали I или II режим работы с плавной регуляцией 5 длительностью 5-10 минут; у детей старше 14 лет использовали I или II режим работы с плавной регуляцией 5-10 в течение 10 минут. При симпатикотонии (СТ) воздействие оказывали на воротниковую и паравертебральные зоны от C4 до L5. Дополнительно осуществляли воздействие на БАТ – P9, MC6, E36, RP6, C7. Процедуру проводили в дообеденное время с 11 до 13 часов. При преобладании тонуса парасимпатической (ПСТ) ВНС воздействие осуществляли только на воротниковую зону и БАТ – TR5, Gi14 в послеобеденное время с 13 до 15 часов. При проведении одного сеанса воздействовали не более, чем на 4 точки по 30 секунд на каждую. Курс лечения составлял 10 сеансов.
Эффективность терапии оценивали по показателям ВСР при проведения КВФТ до и после курса терапии. Анализ показателей ВСР у детей с СССУ проводился раздельно в зависимости от ЭКГ характеристик; средней ЧСС и преобладания фонового вегетативного тонуса – СТ или ПСТ. Основной показатель ВМ анализа ВСР – SDNN в процессе СКЛ увеличивался во всех группах детей с НСР, за исключением детей с I – II вариантом СССУ. С наибольшим постоянством увеличение SDNN с приближением к нормальным показателям наблюдалось при аритмиях с СТ. В процессе лечения с применением КПФ увеличение значения SDNN отмечено при ЭА со средней ЧСС, превышающей 80 ударов в 1 минуту как на фоновой записи ЭКГ, так и при проведении КВФТ. В то время как у детей, имеющих условно повышенные значения показателя, в процессе СКЛ с использованием КПФ произошло уменьшение значения SDNN, что коррелировало с уменьшением значения RRNN и увеличением среднего значения ЧСС. Увеличение значения SDNN, увеличение RRNN коррелировало с увеличением pNN50%, что свидетельствует об увеличении влияний ПСТ отдела ВНС [3].
После применения сеансов БРС отмечено достоверное увеличение вклада ГМЗ регуляции, в отличие от снижения вклада последнего у детей с использованием только КПФ, что сопровождалось уменьшением степени СТ и меньшим увеличением парасимпатических влияний в группе детей с исходной СТ. В группе детей, в которой использовались только КПФ отмечено уменьшение влияния ГМЗ в процессе лечения, что коррелировало с увеличением вклада СТ и с большим вкладом парасимпатических влияний. Подобная динамика показателей у детей с НСР, получивших БРС, приближала их значения к динамике показателей здоровых детей в процессе проведения КВФТ. Подобное распределение показателей СП анализа ВСР у детей с НСР на фоне СТ, свидетельствовало о большем напряжении регуляторного звена для достижения устойчивости адаптационных процессов.
У детей с НСР на фоне ПСТ, получавших сеансы БРС отмечено достоверно большей степени уменьшение влияний ГМЗ, что коррелировало с уменьшением симпатических влияний и сравнительно большим вкладом ПСТ отдела в регуляцию ритмом сердца, чем у детей не получавших сеансы БРС. Подобная динамика показателей СП анализа ВСР при проведении фоновой записи ЭКГ коррелировала с большим вкладом ПСТ отдела в обеспечение КВФТ у детей, получавших сеансы БРС.
Нарушения ВР у детей с ЭА оказались более устойчивыми. Положительная динамика в течение аритмии у детей этих групп заключалось в уменьшении субъективной симптоматики, уменьшении количества регистрируемых экстрасистол, повышении уровня адаптации.
Таким образом, в ходе СКЛ произошли изменения показателей как ВМ, так и СП анализа ВСР, свидетельствующие о переходе адаптационных процессов ВНС на более высокий уровень, с приближением к балансу взаимодействия ее отделов, что было более выраженным у детей с НСР, которые наряду с СКЛ получали БРС.
Список литературы
1. Аритмология и электрофизиология. Сборник лекций в схемах и таблицах / Под ред.О.С. Суслова. – К.: ТОВ «Четверта хвиля», 2010. – 243 с.
2. Катеренчук И.П., Борисенко Н.В. Вариабельность ритма сердца и вегетативная дисфункция у больных с метаболическим синдромом // Аритмология. – 2012. - №3(3). –С.6-13.
3. Кельмансон И. А. Сон, апноэ и риск нарушений ритма сердца у детей // Рос. вест. перинатологии и педиатрии. – 2000. – №3. – С.30-33.
4. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. – Иваново: Областная типография Гос. Ком. РФ по печати, 2000. – 200 с.
5. Мутафьян О.А. Аритмии сердца у детей и подростков (клиника, диагностика и лечение). – СПб.: Невский Диалект, 2003. – 224 с.
6. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. – М.: МЕДпресс, 2001.– 352 с.
7. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. – М., 1999. – 230 с.
