15 января 2016г.
Введение
Сахарный диабет – эндокринно-обменное заболевание, обусловленное дефицитом инсулина или недостаточностью его действия. Са харный диабет первого типа является результатом аутоиммунного разрушения ß-клеток поджелудочной железы. В развитии заболевания играет роль генетическая предрасположенность, которая также может определять развитие других аутоиммунных заболеваний, таких как аутоиммунный тиреоидит, целиакия, аллопеция, аутоиммунный гастрит у больных с сахарным диабетом 1 типа [2,3]. Тиреоидит является наиболее частым аутоиммунным заболеванием, ассоциированным с диабетом 1 типа[8]. В свою очередь нарушения функции щитовидной железы могут служить фактором риска задержки физич еского развития, дислипидемии, менструальной дисфункции и сердечно-сосудистых осложнений[4]. Исследования демонстрируют различную распространенность заболеваний щитовидной железы у больных с са харным диабетом 1 типа. Так, по данным Hadaegh F и соавт. нарушения функции щитовидной железы выявляются у 13,4-20,0% больных с сахарным диабетом 1 типа[5]. В ряде работ показана более высокая частота зоба у больных с са харным диабетом 1 типа, чем в популяции или контрольной группе [6,7]. В связи с чем, представляется интересным продолжить изучение заболеваний щитовидной железы у больных с са харным диабетом 1 типа.
Цель исследования
Изучить функциональное состояние щитовидной железы у детей с сахарным диабетом первого типа и оценить влияние выявленных изменений на показатели липидного обмена.
Материалы и методы
В исследование включено 29 (13 мальчиков) детей с сахарным диабетом первого типа в возрасте от 6 до 13 лет. Средний возраст составил 11,3±2,7 лет. Проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы, гормональное обследование с определением тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (св.Т 3) и тироксина (св.Т4), антител к тканевой пероксидазе. Для оценки объема щитовидной железы использованы нормативы 2001 года. Значения ТТГ до 4 мМЕ/мл рассматривались, как нормальные.
Нормальные значения уровня холес терина расценивали как 3,3 -5,5 ммоль/л, для ß-липопротеидов 35-55 ед., для триглицеридов до 1,71 ммоль/л, для липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 0,9 -1,54, ммоль/л, для липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) 1,23-4.45 ммоль/л.
Статистическая обработка проведена при помощи программы « BIOSTAT» версии 4.03 для Windows. При оценке статистической достоверности полученных результатов проводился расчет критерия Манна -Уитни и критерия Фишера, значения р<0,05 расценивались как значимые.
Результаты
При оценке функционального состояния щитовидной железы установлено, что у 20 (68,9%) пациентов уровни ТТГ, св.Т3 и св.Т4 и находились в пределах нормы. Установлено, что у 9 (31,1%) детей отмечалось изолированное повышение уровня ТТГ, что соответствовало субклиническому гипотиреозу. Средний уровень ТТГ в подгруппе с субклиническим гипотиреозом составил 5,26±1,20 мМЕ/л, что достоверно выше, чем в подгруппе без нарушения функции железы – 2,68±0,83 мМЕ/ л (р=0,000). Средний уровень св.Т3 составил 4,46±0,91 пмоль/л в подгруппе с субклиническим гипотиреозом и 4,65±0,77 пмоль/л (р=0,409) в подгруппе с нормальным уровнем ТТГ. Средний уровень св.Т4 также не отличался в данных подгруппах и составил 15,27±3,26 и 16.24±2.68 пмоль/л соответственно (р=0,423).
В качестве факторов, способных оказывать влияние на формирование нарушений функции щитовидной железы, рассматривали возраст, пол и длительность течения диабета. Установлено, что средний возраст в подгруппе субклинического гипотиреоза составил 12,0±1,06 лет, а во второй подгруппе -11.0±3,04 лет (р=0,407). Также не было различий по длительности течения заболевания в данных подгруппа х. Стаж диабета в первой подгруппе составил 2,66±2,26 лет, а во второй 2,50±1,98 лет (р=1, 00).
По данным ультразвукового исследования зоб диагностирован у 18 (62,1%) детей. При этом в подгруппе пациентов с субклиническим гипотиреозом зоб определялся достоверно чаще, чем в подгруппе без нарушения функции железы: у 9 из 9(100%) vs 9 из 20 (45,0%), р=0,005.
Повышение уровня антител к ТПО выявлено у 7 детей, что составило 24,1% от числа обследованных. При этом изолированное повышение уровня антител к ТПО не отмечено ни у одного пациента, а во всех случаях сопровождалось ультразвуковыми изменениями, характерными для аутоиммуного тиреодита.
С целью оценки возможного влияния аутоиммунного процесса на формирование субклинического гипотиреоза проведено сравнение распределения больных с аутоиммунным тиреоидитом в подгруппах с наличием и отсутствием субклинического гипотиреоза. В подгруппе с субклиническим гипотиреозом признаки аутоиммунного процесса выявлялись несколько чаще - у 3 (33,3%) пациентов, а во второй группе – у 4 (20,0%, р=0,620). Отсутствие достоверного отличия, возможно, связано с небо льшим числом пациентов в сравниваемых группа х.
На втором этапе проводилась оценка липидного спектра и его взаимосвязь с функциональным состоянием щитовидной железы. Повышение уровня холестерина не выявлено ни у одного ребенка, средний уровень холестерина в общей группе больных составил 3,95±0,66 ммоль/л. При этом различий между подгруппами с субклиническим гипотиреозом и без нарушений функции щитовидной железы не выявлено. В первой подгруппе уровень хо лестерина - 3,87±0,35 ммоль,/л, а во второй – 3,98±0,77 ммоль/л (р=0,906). Повышение уровня ß- липопотеидов также не установлено ни у одного пациента, средний уровень ß -липопротеидов в общей группе составил 37,73±6,33 ммоль/л. Достоверных различий в двух сравниваемых подгруппах также не выявлено. В подгруппе с субклиническим гипотериозом уровень ß-липопротеидов составил 38,44±6,08 ед, а в группе с нормальной функцией щитовидной железы – 37,35±6,33 ед (р=0,432). Сниженный уровень ЛПВП отмечался у 2 (6,8%) детей, у 1 (11,1%) ребенка из подгруппы с субклиническим гипотиреозом и у 1 (5,0%) ребенка из подгруппы без нарушения функции щитовидной железы (р=0,532). Средний уровень ЛПВП в подгруппе с субклиническим гипотиреозом составил 0,95±013ммоль/л, что несколько ниже, чем в группе с нормальной функцией щитовидной железы -1,10±0,15 ммоль/л (р=0,210) и в общей группе - 1,04±0,15 ммоль/л (р=0,240).
Повышения уровня ЛПНП не отмечено, среднее значение показателя составило 2,40±0,56 ммоль/л. Уровень ЛПНП также достоверно не отличался в сравниваемых подгруппах и составил в подгруппе с субклиническим гипотериозом 2,44±0,57 ммоль/л, а в группе с нормальной функцией щитовидной железы – 2,38±0,57 ммоль/л (р=0,645).
Повышение уровня триглицеридов выявлено только у 1 (3,4%) ребенка. Достоверных различий в сравниваемых подгруппа х не выявлено. В подгруппе субклиническим гипотериозом показатель составил 1,09±041ммоль/л, а в подгруппе с нормальной функцией щитовидной железы – 0.99±042 ммоль/л (р=0,402).
Корреляционные взаимосвязи между уровнем ТТГ и показателями липидограммы исследо ваны в подгруппе с повышенным уровнем ТТГ. При изучении корреляционных связей между уровнем ТТГ и уровнями хо лестерина, ß-липопротеидов, ЛПВП и ЛПНП в подгруппе с субклиническим гипотиреозом получены следующие данные. Коэффициент корреляции ( r) между уровнем ТТГ и холестерина соcтавил 0,033 (р=0,913). Также отсутствует корреляционная связь между уровнем ТТГ и уровнем ЛПНП ( r=0,429, р=0,233) и уровнем ЛПВП(r=-0,154 р=0,676).
Выводы
1. Характерным нарушением функции щитовидной железы у больных с са харным диабетом первого типа является субклинический гипотиреоз, который выявляется у 31.1% пациентов.
2. Увеличение объема щитовидной железы отмечается у 62,1% детей с сахарным диабетом, при этом встречается в 2 раза чаще у детей с субклиническим гипотиреозом, по сравнению с группой пациентов с нормальной функцией щитовидной железы.
3. Аутоиммунный тиреоидит выявляется у 24,1% детей с са харным диабетом.
4. Содержание ТТГ в диапазоне от 4 до 10 мМЕ\мл не оказывает значимого влияния на показатели липидного обмена у больных с са харным диабетом 1 типа при длительности течения заболевания в среднем не более трех лет.
Список литературы
1. Davidson A, Diamond B. Autoimmune diseases. N Engl J Med. 2001; 345(5):340– 50
2. Dretzke J, Cummins C, Sandercock J, et al. Autoantibody testing in children with newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. Health Technol Assess. 2004;8(22):1–183
3. Severinski S, Banac S, Severinski NS, et al. Epidemiology and clinical characteristics of thyroid dysfunction in
children and adolescents with type 1 diabetes. Coll Antropol. 2009;33(1):273–9
4. Hadaegh F, Tohidi M, Harati H, et al. Autoimmune thyroid disease in type 1 diabetes patients in the south of Iran, Bandar Abbas. Iranian Journal of Diabetes And Lipid Disorders. 2004;4(1):72–65
5. Gó mez JM, Maravall FJ, Gu mà A, et al. Thyroid volume as measured by ultrasonography in patients with type 1 diabetes mellitus without thyroid dysfunction. Horm Metab Res. 2003;35(8):486–91
6. Steiss JO, Otten A, Grae f V, Klingmüller V. Thyroid gland ultrasound and urinary iodin e e xcretion in children
and adolescents with type I diabetes mellitus. Klin Padiatr. 1996; 208(6):327– 33
