РАННИЙ МАРКЕР ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ОТЁЧНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ И ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

Резюме
У больных острым панкреатитом уже в первые часы поступления в хирургический стационар возможно заподозрить признаки начинающегося острого повреждения почек. Протеинурия в первом общем анализе мочи является ранним признаком острого повреждения почек на доклиническом скрытом этапе развития. По степени выраженности протеинурии можно судить о скорости прогрессирования почечной недостаточности. Степень выраженности протеинурии у больных острым панкреатитом целесообразно использовать как критерий развития острого повреждения почек, наряду с уровнем креатинина плазмы крови и объѐмом диуреза.
Ключевые слова: острый панкреатит, острое повреждение почек, критерии острого повреждения почек, протеинурия, креатинин, объѐм диуреза.

Проблема острого повреждения почек в абдоминальной хирургии, в частности при остром панкреатите, на сегодняшний день является актуальной, одной из наиболее сложных и сопровождается высокой летальностью [7]. Острое повреждение почек сопровождается неблагоприятными отдалѐнными результатами, по данным последних исследований, летальность после выписки из стационара в течение первого года для больных с острым повреждением почек составляет 20,5-23,2% [8]. Воспаление, некроз клеток поджелудочной железы запускает механизм эндотоксиновой агрессии. Распространяясь с током крови к органам и тканям, эндотоксины оказывают влияние, главным образом, на микроциркуляторное русло, запускают ме ханизм каскада патофизиологических процессов, вызывающих дисфункцию того или иного органа-мишени. По мнению М. В. Гринѐва, при любой внешней или внутренней агрессии (эндо-экзотоксины, ферментемия, некротоксины) защитный ме ханизм обеспечивается выбросом в кровоток активированного цитокинами тромбопластина, запускающего гиперкоагуляционный каскад – первопричину ишемии эндотелиоцитов. Ишемический некроз клеток усиливается при реперфузии, создающей оксидантный стресс, что сопровождается критической по своему течению полиорганной недостаточностью [2]. По данным В. М. Майорова, З. А. Дундарова с соавт., поражение почек отмечается у умерших от панкреонекроза больных в 69,7% случаев. Морфологически верифицированы явления экссудативного интерстициального нефрита с инфильтрацией серозно -гнойного и геморрагического характера, отмечалась нейтрофильная лейкоцитарная инфильтрация клубочков [10]. В нефроцитах прокс имальных и дистальных извитых канальцев определялись явления выраженной гидропической дистрофии и очаговые некрозы. В просветах канальцев содержалось большое количество гиалиновых цилиндров. В сосудах почек были выражены явления тромбоваскулита [5]. G. Shaub et al. считают, что микротромбоз сосудов почек патогенетически связан со свойством эндотоксина усиливать прокоагулянтную активность продуктов липооксигеназного пути метаболизма ара хидоновой кислоты. Активные формы кислорода, повреждая мембрану клеток, способствуют развитию дисфункции, главным результатом которой является возникновение протеинурии [10]. Оценивая ме ханизмы влияния эндотоксина на клубочки важно отметить последствия влияния липополисахаридов как суперагентов. Повреждение гломерул микробными липополиса харидами соизмеримо по механизму с действием моноклональных антител к основной мембране клубочковых капилляров и может быть расценено как острая тромботическая гломерулопатия [15]. Роль в еѐ развитии играет как отложение фибрина на базальной мембране, так и сладж-синдром в капиллярах клубочков [14]. В основе всех патогенетических механизмов развития острой почечной недостаточности лежит формирование острого канальцевого некроза, механизм развития которого может изменяться в зависимости от этиологического фактора [6, 9].
В настоящее время, критерии RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal failure – Риск, Повреждение, Недостаточность, Утрата, Конечная стадия почечной недостаточности) (2000 г.) и KDIGO (Кidney Disease Improving Global Outcomes) (2012 г.), основанные на динамике уровня клубочковой фильтрации, креатинина плазмы крови, критериях мочеотделения (часовой и суточный диурез) признаются высокочувствительными методами диагностики острого повреждения почек. Однако уровень креатинина в плазме крови, используемый как суррогатный показатель скорости клубочковой фильтрации, зависимый от возраста, пола, мышечной массы,
уровня гидратации, катаболизма, оценивает только изменение функции почек. Используя этот показатель трудно прогнозировать степень почечного повреждения на ранних стадиях, так как уровень креатинина повышается после нарушения функций более 50% нефронов, а изменения его концентрации могут быть значимыми только через 48 часов [8].
На сегодняшний день в роли биомаркера острого повреждения почек используется липокалин (NGA L), ассоциированный с желатиназой нейтрофилов. Исследование NGA L в плазме крови и моче показало высокую чувствительность в экспериментальных моделях ишемического и нефротоксического повреждения. Однако, по мнению Mir S. U., Jin L., Craven R. J., NGA L не считается идеальным маркѐром [12]. Например, в отличие от тропонина, тестирование которого основано на выявлении кардиоспецифических антител, NGA L представлен смесью антител, вырабатываемых нейтрофилами (впервые они были описаны как нейтрофильная желатиназа, вырабатываемая кардиомиоцитами и другими клетками, например, предстательной железы, матки, лѐгких, печени, слюнных желѐз, желудка, трахеи, толстой кишки). Повышение NGA L, исключая острые состояния, коррелирует с прогрессированием хронических болезней почек [13]. Согласно результатам проведѐнных исследований Д. Д. Иванова и Ю. В. Калантаренко с соавторами оценка метода определения NGA L в группе риска развития острого повреждения почек продемонстрировала его чувствите льность в 75%, специфичность – 90%, точность – 85,7% [4].
В 2013 году появилась публикация о результатах исследования новых биомаркѐров острого повреждения почек (Kashani K. et al.). Тканевой ингибитор металлопротеазы -2 – TIMP-2 и белок IGFBP 7 – белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста 7 определяются в моче [11]. Судя по данным авторов исследования, прогностическая ценность IGFBP 7 и TIMP-2 (AUC = 0, 77 и AUC = 0,75 соответственно) была выше, чем у NGA L (A UC = 0,72) [8].
Появление специфических маркѐров острого повреждения почек обнадѐживает, но они ещѐ малодоступны в условиях практического здравоо хранения, реактивы для их исследования имеют высокую стоимость, а пациенты с неотложной абдоминальной патологией, в том числе с острым панкреатитом разной степени тяжести составляют значительную часть в структуре ургентной хирургической патологии. При обследовании этой категории пациентов в первый час после поступления в приѐмный покой, при выполнении общего анализа мочи, обращает внимание – наличие протеинурии той или иной степени, которая может являться признаком острого повреждения почек. По мнению А. М. Есаян – наличие белка в моче – это более чем диагностический тест при заболеваниях почек. Результаты крупных многоцентровых исследований показали, что на личие или даже следы белка в моче являются ранними предикторами повреждения почек. Выраженность протеинурии прямо коррелирует со скоростью прогрессирования почечной недостаточности [3]. По данным А. И. Гоженко и А. В. Хаминич, удельная протеинурия – весомый маркѐр повреждения почек, особенно на доклинической стадии развития заболевания [1].
Целью нашей работы является оценка степени протеинурии у пациентов с разными формами острого панкреатита.
За период 2011-2014 гг. проанализированы истории болезни 106 пациентов, на хо дившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ « Красноярская межрайонная клиническая больница № 7» с диагнозом острый панкреатит разной степени тяжести в возрасте от 20 до 60 лет, без данных о почечной патологии и са харном диабете в анамнезе. Из них, 26 (24,5%) женщин и 80 (75,5%) мужчин. Отѐчная форма диагностирована у 71 (67%) пациента. У 35 (33%) больных был диагностирован панкреонекроз. Большинство больных 103 (97,2%) поступили в стационар в фазе ферментной токсемии. Важно, что в первые 24 часа от момента начала заболевания поступили 39 (36,8%) больны х, у остальных пациентов 67 (63,2%) давность начала заболевания превышала 24 часа. Диагноз устанавливался при клиническом обследовании, был подтверждѐн лабораторными методами, данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Лабораторно -диагностические мероприятия проводились в первые часы поступления больных в стационар.
Протеинурия по выраженности подразделяется на три степени: умеренную – до 1,0 г/л, среднюю – от 1,0 до 3,0 г/ л и тяжѐлую – более 3,0 г/л [9].
При оценке общего анализа мочи обращало внимание наличие белка более 0,3 г/л у большинства больных
(103 (97,2%)) (Табл.1).

                                                                                                                            Таблица 1 

Протеинурия у больных острым панкреатитом (по результатам общего анализа мочи в первый час поступления в стационар)

В подавляющем большинстве случаев выявлена протеинурия той или иной степени в первом общем анализе мочи у пациентов с острым панкреатитом. При остром панкреатите, панкреонекрозе вероятнее имеет место сочетанный механизм развития протеинурии – преренальный и ренальный. В некоторых случаях при панкреонекрозе и развитии парапанкреатических осложнений, таких как, например асептическая и септическая флегмона забрюшинной клетчатки, возможна и постренальная протеинурия.
В последующем в разные сроки, начиная со 2-х суток пребывания в стационаре, у всех 103 (97,2%) пациентов были верифицированы признаки острого повреждения почек разной степени тяжести, которые были оценены по критериям RIFLE (Табл.2).
                                                                   

                                                                                                                             Таблица 2

Острое повреждение почек по критериям RIFLE у больных острым панкреатитом

У больных острым панкреатитом уже в первые часы поступления в хирургический стационар возможно заподозрить признаки начинающегося острого повреждения почек.
Протеинурия в первом рутинном общем анализе мочи у больных острым панкреатитом – ранний признак острого повреждения почек на доклиническом скрытом этапе развития.
По степени выраженности протеинурии можно судить о скорости прогре ссирования почечной недостаточности.
Степень выраженности протеинурии у больных острым панкреатитом целесообразно использовать как критерий развития острого повреждения почек, наряду с уровнем креатинина плазмы крови и объѐмом диуреза.
Протеинурия, как ранний признак острого повреждения почек может использоваться в стационарах любого уровня лабораторного оснащения. Методика определения протеинурии позволяет быстро и недорого диагностировать и прогнозировать острое повреждение почек при разных формах острого панкреатита на начальной стадии развития.

Список литературы

1. Гоженко, А. И. Функциональный почечный резерв в физиологии и патологии почек / А. И. Гоженко, Е. А. Гоженко // Буковинський медичний вiсник. – 2012. – Т. 16, № 3 (53). – Ч. 2. – С. 18-24.
2. Гринѐв, М. В. Клинические эквиваленты патогенетически обусловленных нарушений микроцеркуляторного русла при критических состояниях в неотложной хирургии / М. В. Гринѐв, К. М. Гринѐв // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2009. – № 4. – С. 35-40.
3. Есаян, А. М. Оценка выраженности протеинурии / А. М. Есаян // Нефрология. – 2004. – Т. 8. – № 3. – С. 8- 9.
4. Информативность исследования липокалина (NGA L) у пациентов с острым повреждением почек / Д. Д. Иванов, Ю. В. Калантаренко, А. В. Корочѐв, И. Л. Кучма, П. С. Паламар, М. В. Перебейнос, Е. В. Томин // Почки. – 2012. – № 2. – С. 34-36.
5. Майоров, В. М. Морфологические изменения внутренних органов при остром некротизирующем панкреатите / В. М. Майоров, З. А. Дундаров, А. Л. Подольский // Новости хирургии. – 2010. – №5. – С. 28- 36.
6. Милюков, В. Е. О патогенезе острой почечной недостаточности при острой тонкокишечной непрохо димости, осложнѐнной перитонитом / В. Е. Милюков, Д. Н. Телепанов, Г. С. Гурьев // Регионарное кровообращение и микроциркуляции. – 2009. – №4. – С. 13-16.
7. Особенности профилактики и лечения дисфункции печени и почек при остром панкреатите / М. Д. Дибиров, М. В. Костюченко, Ю. И. Рамазанова, Р. М. Габибов, Р. Р. Ну хов, А. А. Ашимова // Украiнский журнал хiрургii. – 2011. – № 2. – С. 40-44.
8. Рей, С. И. Острое почечное повреждение. Современные аспекты диагностики профилактики и лечения / С. И. Рей // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. – 2013. – № 4. – С. 43-50.
9. Рябов, С. И. Нефрология. Руководство / С. И. Рябов // Спецлит. – 2000. – 648 с.
10. Ткаченко, Н. Л. Структурные изменения канальцев и интраорганных сосудов при панкреонекрозе /Н. Л. Ткаченко, А. А. Идрисов // Морфология. – 2008. – № 2. – С. 134.
11. Kashani, K. Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human acute kidney injury/ K. Kashani, A. Al-Khafaji, T. Ardiles // Crit. Care. – 2013, Vol. 17, P. 25.
12. Mir, S.U. Neutrophil gelatinase –associated lipocalin(NGA L) e xpression is dependent on the tumor-associated sigma-2 receptor S2RPgmc 1 / S. U. Mir, L. Jun, R. J. Craven // J. Biol. Chem., 2012, 27 Apr., 287 (18)., P. 14494- 14501.
13. Neutrophil Gelatinase – Associated Lipocalin (NGA L) and Progression of Chronic Kidney Disease / D. Bolignano, A. Lacquaniti, G. Coppolino, V. Donato, S. Campo // CJASN. – 2008, Vo l. 1, P. 27.
14. Radeke, H.H. Opposite regulation of type and receptors for immunoglobulin G in mouse glomerular mesangial cells and in the induction of anti-glomerular basement membrane (GBM) nephritis / H.H. Radeke // J. Biol. Chem. – 2002. – № 277 (30), Р. 27535-27544.
15. Schaub, R.G. Renal microthrombosis following endotoxin infusion may be mediated by lipo xygenase products / R. G. Schaub, C. A. Simmons, K. L. Lincoln // Circul. Shock, 1987, Vol. 16, Р. 4-7.