28 марта 2016г.
Своевременная диагностика и лечение острого аппендицита у беременных всегда представляет сложную междисциплинарную задачу и требует привлечения многих специалистов. Диагностическая ситуация осложняется ограниченными возможностями применения современных методов визуализации органов брюшной полости. Частота острого аппендицита при беременности величина довольна постоянная и составляет в 2-3% среди женщин, направляемых в стационар по поводу острого аппендицита. По общепринятым клинико- лабораторным исследованиям диагностика острого аппендицита у беременных возможна лишь в 25-50% случаев и частота диагностических ошибок составляет 25% - 31% [1, 2, 3]. Атипичность клинической картины заболевания обусловленная изменениями топографии органов брюшной полости, гормонального и иммунологического баланса во время беременности с одной стороны , ограниченные возможности применения видеоэндоскопических методов диагностики при больших сроках беременности с другой стороны обусловливают диагностическую сложность острого аппендицита у беременных [2, 3, 5, 6]. Следует подчеркнуть, что значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика между клиникой острого аппендицита и патологией обусловленной самой беременностью. Наиболее часто встречаемые симптомы острого аппендицита как повышение температуры тела, тошнота и рвота могут быть обусловлены гестозом , а появление боли может быть связано с угрозой прерывания беременности или развитием дистопированной беременности. Клиническая триада Дьелафуа, включающая в себя основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального напряжения и болезненности, при больших сроках беременности не всегда четко выявляется и вызывает сложности в диагностике данного заболевания. Как показали результаты нашего анкетирования у 150 хирургов наиболее часто при диагностике острого аппендицита у беременных большое внимание уделяется выявлению симптомов Кохера-Волковича, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона и Щеткина-Блюмберга. При этом большинства (более 80%) хирургов не знают о симптомах Ризвана, Черемских-Кушниренко и Брендо, выявление которых являются более информативными во 2-ом и 3-ем триместре беременности.
Целью настоящего исследования явилось определить диагностическую значимость клинических признаков острого аппендицита при беременности с использованием шкалы Альварадо. Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента. Для статистической обработки качественных признаков: параклинических, аппендикулярных симптомов болезненности, лабораторных применяли двусторонний вариант точного критерия Фишера. Статистически значимыми различия считали при р<0,05.
Материал и методы.
За 2009-2014 г.г в хирургические и родильное отделения МБУЗ ГКБ №8 г.Уфы по поводу острого аппендицита было доставлено 1407 женщин. Из них прооперированы 884 (62,8%). Среди поступивших с диагнозом острый аппендицит 148 женщин имели беременность. Средний возраст беременных пациенток -24 ±6,7 лет. Для диагностики острого аппендицита у беременных наряду с выявлением характерных признаков острого аппендицита применялась балльная шкала Альварадо [5].
Таблица 1
Шкала Альварадо
Признаки
|
баллы
|
Симптом Кохера
|
1
|
Тошнота/ рвота
|
1
|
Потеря аппетита
|
1
|
Болезненность в правой подвздошной области
|
2
|
Симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области
|
1
|
Повышение температуры тела > 37,3°C
|
1
|
Лейкоцитоз > 10,5 X 109/л
|
2
|
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
|
1
|
Всего
|
10
|
Результаты и обсуждение.
У 65 (43,9%) беременных при клинико-лабораторном и инструментальном исследованиях диагноз подтвержден и выполнена аппендэктомия. Беременные с острым аппендицитом по триместрам распределились следующим образом: 12 (18,5%) женщин в I-ом, 24 (36,9%)-во втором и 29(44,6%) в третьем триместре беременности. При анализе клинического материала нами отмечено, что у пациенток 1 триместра беременности локализация болей соответствует таковой у небеременных женщин. Начиная со 2 триместра в сроке 18-20 недель беременности в связи с изменением топографии слепой кишки, локализация боли смещается вверх.
Таблица 2
Частота симптомов острого аппендицита в зависимости от сроков гестации
Локализация боли и местные признаки
заболевания
|
1 триместр
(п=12)
|
2 триместр
(п=24)
|
3 триместр (п=29)
|
Симптом Кохера-Волковича
|
4 (33,3%)
|
6(25,0%)
|
14 (48,3%)
|
Локальная боль в правой подвздошной
области
|
8 (66,7%)
|
12 (50,0%)
|
12(41,4 %)
|
Локальная болезненность в правой
подвздошной области
|
12(100%)
|
19 (79,2%)
|
19(65,5%)
|
Мышечное напряжение в правой
подвздошной области
|
12(100%)
|
21(87,5%)
|
24(82,7%)
|
Симптом Щеткина-Блюмберга
|
11(91,7%)
|
19(79,2%)
|
|
Симптом Брендо
|
-
|
14(58,3%)
|
19(65,5%)
|
Симптом Ризвана
|
-
|
12(50%)
|
10(34,4%)
|
Симптом Черемских-Кушниренко
|
3(25%)
|
19(79,1%)
|
21(72,4%)
|
Симптом Бартомье-Михельсона
|
5 (41,7%)
|
14(58,3%)
|
19(65,5%)
|
Симптом Ровзинга
|
9 (75,0%)
|
16(66,7%)
|
18(62,1%)
|
Симптом Ситковского
|
9(75,0)
|
17(70,8%)
|
20(68,9%)
|
Кроме болевого синдрома различной локализации наиболее часто встречались: сухость во рту 39 (86,6%),повышение температуры тела 28 (62,2%),тошнота 20 (44,4%), рвота 12 (26,6%), вздутие живота 5 (11,1%), жидкий стул 2 (4,4%). На наш взгляд при больших сроках беременности более информативным является симптом Брендо и Черемских-Кушниренко, которые выявляются у 65-79% беременных. Учитывая наличие физиологического лейкоцитоза при беременности за лейкоцитоз принимали количество лейкоцитов более 12х10 9 / л и более. У 83(56,1%) женщин диагноз острого аппендицита был исключен. При анализе диагностических признаков по шкале Альварадо сумма баллов у большинства больных не превышало 5. У 65 беременных клинико- лабораторная картина соответствовало острому аппендициту. При балльной оценке клинических признаков у подавляющего большинства больных составляла 7-10 баллов. Этим больным определены показания для экстренной операции. Интраоперационные находки подтвердили наличие острого аппендицита у данной категории больных. При катаральных аппендицитах сумма баллов, как правило не превышало 7-8 баллов (у 11 беременных). При этом отмечается наличие прямой зависимости тяжести воспалительных изменений со стороны отростка от суммы баллов. Максимальная сумма баллов наблюдалась при деструктивных формах воспаления (у 29 больных) и составляла 8-10 баллов.
Резюмируя результаты проведенных исследований мы пришли к заключению что применение шкалы Альварадо является объективным количественным методом при оценке клинических признаков острого аппендицита что позволяет улучшить диагностику и хирургическую тактику острого аппендицита у беременных.
Список литературы
1. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. Практическая медицина, 2010. № 8.стр.32-36.
2. Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин И.В., Юрищев В.А. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности. Хирургия, 2009. № 2. С. 9-13.
3. Самойлова Ю.А. Клиника, диагностика,акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом: автореф .дисс. … канд. мед. наук. М. 2007.23 c.
4. Стрижаков А. Н. ,Черноусов А .Ф. ,Самойлова Ю. А. ,Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. Издательский дом «Династия»,М.,2010, 159 с.
5. Alvarado A.A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann emerg med 1986; 15: 1048-1049
6. Borst A.R. Acute appendicitis: pregnancy complicates this diagnosis. JAAPA. 2007; 20: 36-38.