НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ В СТРОЕНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Введение: Эндопротезирование сустава – является одним из видов хирургической операции, суть которой заключается в замене поврежденного сутава новым, искусственным. Искусственная часть сустава названа термином «эндопротез».[1]

Эндопротезирования тазобедренного сустава применяется при:

•   при ревматоидном полиартрите

•   коксартрозе

•   перелом шейки бедра

•   дисплазия тазобедренного сустава

•   псевдоартроз шейки бедра

•   опухоли проксимального отдела бедренной кости и др. [3]

В мире ежегодно выполняется 400 000-500 000 эндопротезирований тазобедренного сустава.[4] Предоперационное планирование нужно не только для определения необходимых размеров эндопротеза,

но и для разметки ориентиров, нужных для точной установки всех компонентов эндопротеза во время проводимой операции. Запланированная разметка положения протеза позволяет хирургу во время операции лучше контролировать точность выполнения своих действий. [5]

Предоперационное планирование должно производится на основе снимков таза (рентгенограмма таза), кроме этого используют шаблоны основных компонентов протеза, которые необходимы для выбора более точных размеров элемнтов эндопротеза, а также для определения какого уровня достигла остеотомия шейки бедра, что необходимо для точной корректировки длины конечностей.

Для подбора компонентов вертлужной впадины необходимо наложить на снимок таза шаблон вертлужного компонента нужного нам размера,так чтобы

«чаша» эндопротеза оказалась полностью погруженной в вертлужную впадину под углом инклинации 46°-50° от вертикальной оси и не выходила за костные края впадины, а ее центр соответсвовал центру ротации самого устава. [2]

Цель: Предоставить такие данные для предоперационного планирования , которые позволят улучшить результаты и скорость восстановление анатомической

подвижности сустава ,более точного определение типа применимого эндопротеза и его размеров , точность корректировки длин конечностей, подготовку инструментария для операции, скорость восстановления в послеоперационный период и снизить риски всевозможных осложнений и неожиданных ситуаций, а также поможет сократить общие сроки самой операции.

Материалы и методика:

1.     Препараты ( скелет человека ) 16 штук

2.     Измерительные приборы: линейка, транспортир, циркуль, рулетка, нитки.

3.     Шаблон вертлужного компонента.

4.     шаблон бедренного компонента.

Собственно в методику исследований входит измерение на препарате с помощью измерительных приборов таких данных как :

1.      Межгребневой размер (МРГ) —  расстояние  наиболее отдаленных точек на  крыльях подвздошной кости.

2.     Межацетабулярное расстояние (MAP) - расстояние от одного до другого дна вертлужной впадины на скелете человека.

3.     Высота таза (ВТ) - расстояние от крыши вертлужной впадины до верхнего края позвонка S1 по вертикали.

4.     Угол, образованный от пересечения осей шеек бедер (УОШ).

5.     Угол оси нагрузки (УОН) — угол, находящийся между осью шейки бедра и осью нагрузки.

6.     Межацетабулярно-крестцовое расстояние (МАКР) — расстояние между линией, опущенной от мыса крестца, и межацетабулярной линией, проведенной через центры вертлужных впадин.

7.     Длина бедра (ДБ) — расстояние от большого вертела до его дистального эпифиза.

8.     Длина шейки бедра (ДШБ) — расстояние от суставной поверхности головки по середине шейки до наружного края наружной кортикальной пластины диафиза бедра.

9.     Шеечно-диафизарный угол (ШДУ) — угол между продольными осями шейки и диафизом бедренной кости.

10.   Антеторсия бедренной кости (AT) — угол между осью шейки и поперечной осью мыщелков бедра. Собственные исследования: по данным проведенных измерений составляется таблица, в которой выявляются основные закономерности которые зависят от возраста, пола и других критериев.

Нами проводились данные исследования на препаратах (скелет человека) измерялись выше перечисленные пункты. Алгоритм действия включал в себя следующие измерения с помощью лентовой линейки и треугольника МГР, МАР, ВТ, МАКР, ДБ, ДШБ, с помощью транспортира и циркуля УОШ, УОН, АТ, ШДУ. В ходе исследования использовалось 16 препаратов предоставленных университетом. После проделанных измерений на основе полученных данных нами была построена Табл.1.

Таблица 1

Анализ измерений: По показаниям таблицы, мы видим взаимосвязь в развитии размеров как межацетабулярного (МАР) так и межгребневого расстояния (МГР). Кости таза характеризуются размерами и их развитием в ширину. Пропорциональный рост размеров происходит со временем в соотношении 2:1.

Размеры высоты таза обозначают развитие костей в высоту. Величина высоты таза может завесить от наклона костей таза вперед и это сказывается на величине УОН, из этого следует, чем больше размеры ВТ, тем меньше показания УОН.

Также размер ДШБ увеличивается и зависит от величины ШДУ.

УОШ уменьшается при быстром росте бедер в длину, при этом ШДУ увеличивается в размерах и влияет на уменьшение УОШ.

С величиной МАКР у большинства взрослых людей  тесно взаимосвязаны расположение и линейное

перемещение общего центра массы тела (ОЦМ) в переднезаднем направлении при движении то есть ходьбе, что определяет плавность походки и снижает энергозатраты.

От величины МАКР зависит и степень лордоза в поясничном отделе позвоночника. Исходя из табл. 1 крайние значения величины МАКР у человека среднего возраста доходили до 21 мм. В случае когда отвес опущенный с мыса крестца, находился на расстоянии до 23 мм назад от линии MAP, была ярко выражена антеторсия , которая доходила до 18-34.При положении стоя вертикальная ось нижней конечности по сагиттальной плоскости и проекция расположения ОЦМ должны совпадать. Это оптимальный вариант строения опорно-двигательного аппарата.

Размеры ДБ тесно связаны с ШДУ и МАР, то есть чем больше ДБ, тем больше ШДУ, и наоборот, чем меньше ДБ при одном и том же MAP, тем меньше и ШДУ. С размером ДБ взаимосвязана так же длина шейки бедра в таблице названная как ДШБ.

ДШБ увеличивается с возрастанием значений ДБ и ШДУ, то есть чем больше ДБ и ШДУ, тем больше ДШБ, но при увеличении размера MAP уменьшается ШДУ и ДШБ. Знание средних размеров ДШБ поможет правильно подобрать металлические конструкции и трансплантаты при оперативных вмешательствах на проксимальном конце бедренной кости.[10] Проанализировав данные таблицы и опираясь на измерения 16-ти скелетов человека, можно сделать следующие заключения: длина бедра(ДБ) колеблется от 360 до 450мм, наиболее часто встречающийся находится в промежутке от 410 до 412мм, средняя длина бедра – 411мм. Длина шейки бедра (ДШБ) максимальное значение – 130мм минимальное 82, наиболее часто встречающийся размер находится в промежутке от 100 до 107мм, средняя длина шейки бедра- 100мм.Межацетабулярное расстояние(МАР) колеблется от 93 до 120мм, наиболее часто встречающийся размер находится в промежутке от 100 до 107мм, среднее межацетабулярное расстояние составляет – 95мм.Средняя высота таза(ВТ) составляет - 95,5 мм, минимальная высота 71мм, максимальная – 122мм. Шеечно-диафизарный угол(ШДУ) имеет размер угла от 110° до 130°, наиболее часто встречающийся угол находится в промежутке от 121° до 129°, средний размер ШДУ составил - 122°.

Вывод: Прогноз при вывихе головки эндопротеза тазобедренного сустава во многом зависит от его причины. На основе анализа ориентации компонентов эндопротеза при рецидивирующих вывихах бедренного компонента эндопротеза, можно предложить тщательное планирование операции, правильный выбор имплантов, восстановление рычага абдукторов и длины конечности на операционном столе, правильное положение компонентов эндопротеза – основные профилактические приемы [9]. Некорректная ориентация компонентов эндопротеза тазобедренного сустава является главной причиной вывихов. Методы лечения вывихов на сегодня, зачастую не учитывают причин возникновения вывиха и не всегда приводят к отсутствию рецидивов[7].Проделывая нашу работу мы опирались на те параметры которые обязательны при операциях на тазобедренный сустав. Нами были выведены данные о наиболее часто встречающихся случаях, максимальных и минимальных, а так же средних размерах параметров тазобедренного сустава. Опираясь на эти данные можно сказать насколько часто в практике при подготовке больного к операции можно столкнуться с теми или иными размерами тазобедренного сустава. При эндопротезировании тазобедренного сустава в сложных ситуациях важно знать различные варианты ее проведения, различные варианты фиксации вертлужного и бедренного компонентов, возможность применения укрепляющих конструкций, костной пластики и не исключать интраоперационное принятие решения об изменении хода операции[6]. С учетом проведенного исследования мы подчеркиваем важность предоперационного планирования для профилактики осложнений на тазобедренном суставе и в частности эндопротезирования [8].

Список литературы

1.      Эндопротезирование тазобедренного сустава (http://angelholm.com.ua/categorie-primary-hip-arthroplasty)

2.      Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементными имплантатами эси (http://www.endosys.ru/metod)

3.      Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (замена тазобедренного сустава) (http://geromed.ru/patients/42-endoprotezirovanie-sustavov.php)

4.      Предоперационное планирование тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у пациентов старческого возраста Гнетецкий С.Ф., Бабовников А.В., Пряжников Д.А., Сковран Я.Р.

5.      Предоперационное              планирование              эндопротезирования              тазобедренного              сустава (http://medbe.ru/materials/endoprotezirovanie-tbs/predoperatsionnoe-planirovanie-endoprotezirovaniya- tazobedrennogo-sustava/)

6.      Эндопротезирование тазобедренного сустава в сложных случаях. Авторы: Слободской А.Б., Бадак И.С., Воронин И.В., Дунаев А.Г., Быстряков П.А. ГУЗ Саратовская областная клиническая больница «Травма», 2011, №2, том.12.

7.      Soong M., Rubash H.E., Macaulay W.: Dislocation after total hip arthroplasty. J AmAcadOrthopSurg 12:314, 2004

8.      Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: Руководство для врачей. – Казань: Центр Оперативной печати, 2006. – 328 е.: ил.

9.      Коваль Л.Е. Торсия бедренной кости в норме и при врожденном вывихе бедра: автореф. дис. … канд. мед.наук. — Киев, 1966. — 22 с.