Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ

Авторы:
Город:
Ростов-на-Дону
ВУЗ:
Дата:
28 марта 2016г.

Введение.

Переломы пяточной кости составляют от 0,7 до 4% всех переломов костей скелета [3]. От 17 до 92% переломов пяточной кости оказываются внутрисуставными, носят импрессионный характер, сопровождаются повреждением пяточно-таранного и пяточно-кубовидного суставов, что в свою очередь, приводит к развитию посттравматического деформирующего артроза этих суставов, пяточно-малоберцовому импиджменту, миотенофасциальному синдрому, укорочению, утолщению, снижению высоты, вальгусной или варусной деформации пяточной кости и как результат этого, упорным болям, отекам области стопы и голеностопного сустава, нарушениям и ограничениям функции конечности в целом [4]. Учитывая вышеизложенное, на современном этапе все больше используются хирургические методы лечения переломов пяточной кости, позволяющие более качественно осуществить репозицию отломков. Основными способами хирургического лечения переломов пяточной кости являются: 1. открытая репозиция отломков с последующим погружным видом металлоостесинтеза спицами, винтами и пластинами; 2. наложение аппарата внешней фиксации в условиях которого производится репозиция костных отломков.

Во время открытой репозиции имеется возможность точного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, величины угла Белера, ширины и длины пяточной кости, устранения ее угловой деформации [6]. Но открытые методики репозиции и остеосинтеза переломов пяточной кости в 18 - 20% осложняются воспалением и некрозом кожи, а также в 11% случаев местными и регионарными нейродистрофическими нарушениями. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями строения пяточной области и патологофизиологическими последствиями самой травмы. Краевой некроз кожи в области послеоперационной раны является проявлением нейродистрофического синдрома, а в 65,6% случаев сочетается с другими проявлениями алгодистрофического синдрома [7].

В случае применения чрескостного остеосинтеза, помимо осложнений свойственных самим аппаратам внешней фиксации (прорезание спицей кожи при репозиции отломков, воспаление мягких тканей вокруг спиц, синдром Турнера – Маркелова, развитие спицевого остеомиелита (2,7 - 6,3% случаев), длительные отеки, болевой синдром, связанный с прохождением  спиц  в близи нервов и точек акупунктуры,  кровотечение из раневых каналов, нарушение комфорта больного связанного с наличием самого аппарата [2, 4].), не проводится репозиция среднего отдела пяточной кости, при его изолированной импрессии, не учитывается характер смещения переднего отростка пяточной кости, при проведении репозиции возможен разрыв в области пяточно-таранного сочленения, не устраняется поперечная распластанность в области предплюсневых костей [1].

В последние годы широко используется малоинвазивная методика репозиции отломков при помощи винта Шанца, введенным с задней поверхности в пяточный бугор, с последующей фиксацией перелома отрезками спиц и спонгиозными винтами. Но в случае разобщения задней суставной фасетки с пяточным бугром, данный вид репозиции не всегда эффективен.

Цель исследования: разработка малоинвазивного анатомичного и одновременно стабильно- функционального метода хирургического лечения импрессионных переломов пяточной кости, позволяющего уменьшить число послеоперационных осложнений характерных  для открытых вмешательств и чрескостных способов лечения.

Материалы и методы.

В травматологическом отделении № 1 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г.Ростова-на- Дону» за период с 2009 по 2014гг. были пролечены 48 больных с импрессионными внутрисуставными переломами пяточных костей, у которых был использован метод малотравматичной анатомической репозиции переломов  пяточных костей с фиксацией канюлированными компрессионными винтами  с тройной резьбой «FusiFix», диаметрами 6.0 мм, 4.0 мм, и канюлированным спонгиозным компрессионным винтом диаметром 4.0 мм (приоритетная справка 2011125263 от 17.06.2011г.). Все больные трудоспособного возраста от 24 до 56 лет. Во всех случаях травма получена в результате падения с высоты от 0,9 до 3,5 метров. Мужчин было 37, женщин 11.   По рабочей классификации Фишкина (1986г.) [5] переломы отнесены к группам III-Б1, III-Б2, III-В, III-Г. У 45 пациентов был перелом одной пяточной кости, у 3 - обеих, у 2 из этих 3 пациентов были оперированы обе пяточные кости. Сочетаний с повреждениями другой локализации у данной группы больных не отмечалось.

В способе лечения импрессионных переломов пяточной кости использовали канюлированные компрессионные винты с тройной резьбой диаметром 6.0 мм, 4.0 мм, «FusiFIX», и канюлированные спонгиозные (маллеолярные) компрессионные винты диаметром 4.0 мм. В процессе планирования остеосинтеза по данным рентгенограмм и компьютерной томографии травмированной и здоровой конечностей изучали характер перелома, расположение отломков, измеряли угол Белера, предопределяли положение отломков после их репозиции и рассчитывали оси проведения винтов и длину последних.

Больного укладывали на операционном столе на живот, слегка наклонив операционный стол в сторону здоровой конечности, что дает возможность вращать травмированную конечность, разворачивая горизонтально кверху как наружную, так и заднюю поверхности стопы. После обработки операционного поля, при помощи электронно-оптической визуализации определяли нижний край смещенного отломка содержащего заднюю суставную поверхность, в проекции которого выполняли разрез кожи до 1.0 см и под отломок вводили репонирующий инструмент, например элеватор, также рентгеноскопически определяли верхний край пяточного бугра, в который кпереди от ахиллова сухожилия через прокол кожи вводили острие однозубого крючка (вместо последнего может быть использован введенный винт Шанца, или спица, закрепленная в скобе ЦИТО или полукольце), в 23 случаях использовали репонирующее устройство (патент на полезную модель № 112616, приоритет от 20.04.2011г.) (Рисунок 1). С целью ослабления тяги икроножных мышц, стопе придавали положение максимального подошвенного сгибания. Осуществляя тракцию кзади и вниз за рукоятку однозубого крючка с одновременным надавливанием репонирующим инструментом кверху и несколько кзади на фрагменты, содержащие участки задней суставной поверхности, осуществляли репозицию пяточного бугра и задней суставной фасетки. Для завершения репозиции сдавливали область пяточной кости руками с боков. Рентгеноскопически подтверждали положительный результат репозиции. С наружной поверхности транскутанно 2 — 3 спицами диаметром 1.0 мм субхондрально фиксировали суставную фасетку к опоре таранной кости. Рентгеноскопически определяли спицу с лучшим расположением, по которой через разрез кожи 1,0 см вкручивали на всю длину, но без затяжного усилия, самонарезающий канюлированный стягивающий спонгиозный винт диаметром 4,0 см с шайбой. После чего все спицы удаляли. С целью создания межфрагментарной компрессии, винт докручивали с усилием до упора (Рисунок 2). В случае переломов пяточного бугра в плоскостях близких к горизонтальной или сагиттальной отломки фиксировали через проколы кожи канюлированными трехрезьбовыми стягивающими винтами диаметром 6.0 или 4.0 мм (в зависимости от размера отломков) по оси, перпендикулярной плоскости перелома, по стандартной методике установки данных винтов (Рисунок 3). Далее, через проколы кожи устанавливали два канюлированных трехрезьбовых стягивающих винта диаметром 6.0 мм в задне-переднем направлении. Эти винты создают жесткий внутренний каркас пяточной кости. Для проведения винтов использовали разработанное нами устройство для осуществления остеосинтеза (патент на полезную модель № 112022, приоритет  от 13.04.2011г.), позволяющее проводить винты точно в заданные координаты. Первый винт проводили из верхне-задней части пяточного бугра, так чтобы в средней части пяточной кости он проходил максимально близко к субхондральному слою задней суставной поверхности и заканчивался в субхондральном слое области кубовидной суставной поверхности (Рисунок 4). Таким образом, помимо создания внутреннего каркаса пяточной кости в верхнем отделе, винт является опорой для задней суставной фасетки при вертикальной нагрузке. В случае оскольчатого перелома суставной фасетки, верхний отдел укрепляли еще одним дополнительным винтом, проведенным параллельно первому, кнутри или кнаружи от него. Второй винт является каркасным для нижнего отдела пяточной кости. Его проводили со стороны задней поверхности пяточного бугра, через нижнюю часть пяточной  кости параллельно ее нижней поверхности в субхондральный слой области кубовидной суставной поверхности (Рисунок 5). Раны зашивали наглухо, накладывали асептическую повязку, швы снимали на 14 сутки. Конечность фиксировали гипсовой лонгетной повязкой сроком на 1-5 суток. В последних 10 случаях внешнюю иммобилизацию не использовали, так как пришли к мнению об отсутствии ее необходимости. Дозировано-возрастающую нагрузку на конечность разрешали через 6 недель со дня операции с использованием стельки с повышенным супинатором. Через 10 недель больные  переходили к полной нагрузке,  через  12 недель  начинали  пользоваться стельками с физиологичным супинатором, которые мы рекомендовали использовать до 1 года.








На Рисунке 6 и Рисунке 7 представлены рентгенограммы больных с импрессионными переломами пяточной кости, которым было выполнено хирургическое лечение вышеописанным методом.




Результаты и обсуждения

Нами были проанализированы результаты лечения 41 пациента за период от 6 мес. до 2,5 лет. Все больные вернулись к прежнему образу жизни, сроки временной нетрудоспособности составили от 3 до 4 месяцев, разброс был связан с видом трудовой деятельности, 7 пациентов сменили работу по независимым от травмы причинам. Незначительные отеки области голеностопного сустава после продолжительной физической нагрузки отмечали 3 пациентов, незначительные боли и утомляемость наблюдались у 5 пациентов. Инфекционные и нейдистрофические осложнения не наблюдались ни в одном случае. Винты не удаляли, так как они целиком расположены интраоссально, соответственно металлоконструкции не мешают при ходьбе и ношении обуви.

Использование данного способа лечения импрессионных переломов пяточной кости значительно снижает угрозу послеоперационных инфекционно-некротических осложнений за счет значительного снижения травматичности оперативного вмешательства: малоинвазивной репозиции отломков и установки имплантатов чрез малые проколы кожи. В указанном способе создается стабильная фиксация отломков, что позволяет в послеоперационном периоде начать раннее реабилитационное лечение: выполнять движения в суставах стопы и голеностопном суставе, давать раннюю нагрузку на конечность, за счет создания мощного внутреннего каркаса пяточной кости и прочной опоры для задней суставной фасетки.

Заключение.

Предложенный способ лечения импрессионных переломов пяточных костей позволяет при малоинвазивном хирургическом доступе осуществить анатомическую репозицию, достичь стабильную фиксацию костных отломков пяточной кости, избежать инфекционных и нейродистрофических осложнений, начать ранние реабилитационное лечение и нагрузку на конечность. Методика проста в исполнении и может быть использована при наличии электронно-оптического преобразователя во всех стационарах травматолого-ортопедического профиля.

 

Список литературы

1.     Зиганшин И.Н. Наружный чрескостный остеосинтез в лечении переломов пяточной кости//Актуальные проблемы ортопедо-травматологической помощи населению. - Уфа, 1999. - С.78.

2.     Илизаров Г.А. Клинические и теоретические аспекты компрессионного и дистракционного остеосинтеза.//Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза: Тез. докладов всесоюзной научно-практической конф. Курган, 22-23 июня 1976. - С.7-11.

3.     Панков И.О. Переломы пяточной кости /И.О. Панков, A.M. Хан //Казанский медицинский журнал-2002- Т.83, №4-С.298-299.

4.     Фишкин В.И. Отдаленные результаты применения чрескостного остеосинтеза при лечении переломов пяточной кости / В.И. Фишкин, И.В. Фишкин // V Всерос. съезд травматол.-ортопедов: Тез. докл. Ч. I. - Ярославль, 1990.-С. 306-308.

5.     Черкес-Заде Д.И. Комплексное восстановительное лечение при повреждениях и заболеваниях стопы / Черкес-Заде Д.И. - Москва, 2007 - С. 49-50.

6.     Eastwood D.M. Intraarticular fractures of the calcaneum. Part II: Open reduction and internal fixation by the extended lateral transcalcaneal approach// Eastwood D.M., Langkamer V.G., Atkins R.M.// J-Bone-Joint-Surg-Br.- 1993 Mar. - 75(2). - P. 189-95.

7.     Zeil A. Resultats qlobaux osteosyntheses par plaque.// Zeil A., Vichard Ph.// Rev. Chir. ortop. Repar. Appar. moteur. - 1989. - Vol. 75, Suppl. 1. - P. 92-95.