МОРФО - ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ТИМУСА И КОРРЕКЦИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ЭТАПЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ)

Резюме
В статье представлены морфологические изменения ткани тимуса при моделировании адьювантного артрита на 18 белых лабораторных чистопородных крысах линии «Wistar». В условиях данного эксперимента выявлены дистрофические изменения клеточных элементов тимуса и признаки апоптоза. Комплексное санаторно-курортное лечение с использование БРВС на область тимуса, способствовало устранению дистрофических изменений ткани тимуса в эксперименте, а также нормализации уровня гормона α1-тимозина в крови у больных ЮРА.
Ключевые слова: адьювантный артрит, эксперимент, тимус, крысы, дети, ювенильный ревматоидный артрит, диагностика, лечение.

Summary
In the article there are represented the morphological changes of adrenal tissue at the simulation of adjuvant-induced arthritis on 18 white laboratory of true-breeding rats of «Wistar» line. Іn the conditions of this experiment there were detected dystrophic changes in cellular elements of thymus and signs of apoptosis . Complex sanatorium treatment with using of BRVS on the region of the thymus, is contributed to the normalization of α 1-thymozine of blood in patients.
Keywords: adjuvant-induced arthritis, experiment, thymus, rats, children, juvenile rheumatoid arthrit is, diagnostic, treatment.

Введение
Проблема ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) продолжает оставаться одной из актуальных в детской ревматологии[5,6,9].
Развитие научно-обоснованной концепции патогенеза ЮРА за последние годы достигло заметных успе хов. Они связаны, главным образом, с выяснением ряда важных патогенетических звеньев аутоиммунного процесса, свойственного этому заболеванию. В последние годы большое внимание уделяется выяснению роли тимуса в развитие аутоиммунных заболеваний. Тимус является органом, в котором наиболее ярко проявля ются тесные клеточные взаимодействия между тремя регуляторными системами - нервной, иммунной и эндокринной, обеспечивающие необхо димый молекулярный коммуникационный диалог, направленный на обеспечение физиологических процессов, как в самой железе, так и в живом организме в целом [3,8,11]. Данный ме ханизм реализуется путем дифференцировки, созревания Т- лимфоцитов, а также селекции аутоагрессивных клеток, за счет выработки гормонов тимуса, в частности α 1-тимозина, контролирующих эти процессы [1,4,9]. В то же время, несмотря на установление множества существенных патогенетических деталей, удовлетворительной общей концепции патогенеза ЮРА не существует, что делает исследования в данной области актуальными и перспективными.
В разрешении проблемы патогенеза, лечения и профилактики ЮРА, а также при поиске новых способов коррекции, большую роль должно сыграть создание адекватной модели на животных. Широкое распространение в настоящее время получила научно-обоснованная экспериментальная модель артрита у крыс ( введение полного адьюванта Фрейнда), которая очень близка по клиническому течению и патологическим изменениям к ревматоидному артриту челове ка [2,10].
Доказано благоприятное действие физиотерапевтических методов лечения на суставы, в снижение активности воспалительного процесса, выраженности болевого синдрома, а также предупреждении прогрессирования процессов дегенерации. К одному из них относится физиолечение сеансами - биорезонансной вибростимуляцией (БРВС), проводимая аппаратом БРС-2М.
Таким образом, изучение морфо-функционального состояния тимуса, актуально не только для определения их роли в патогенезе иммунопатологических процессов при ЮРА, но и для совершенствования диагностики, прогнозирования течения и терапии данного заболевания.
Целью нашей работы явилось повышение эффективности санаторно-курортной реабилитации детей с ювенильным ревматоидным артритом на основании изучения морфо-функционального состояния тимуса и коррекции выявленных нарушений.
Материалы и методы
Экспериментальная часть
С целью изучения морфологических особенностей структуры тимуса проведено исследование на 18 белых лабораторных чистопородных крысах линии « Wistar», трехмесячного возраста, средней массой 80-120 гр. Все эксперименты на животных проводились с соблюдением международных принципов Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемые для экспериментальных и других научных целей (Страсбург,1985) [7].
Экспериментальная модель была приближена к детскому возрасту человека, для чего в эксперимент были взяты белые крысы породы «Wistar» в возрасте 14-18 дней, массой 16-20 гр. Моделирование артрита выполняли путем иньекции под кожу задней лапки крыс (субплантарно), полного адьюванта Фрейнда (0,01 мл.), который содержал 0,01мг БЦЖ [12].
Животные, у которых предполагалось исследовать ткань тимуса, были разделены на 3 группы, в каждой группе по 6 крыс (n=6): 1-я группа здоровые животные породы «Wistar» (контрольная группа); 2-ю группу составили животные, с моделью адьювантного артрита, не получавшие лечения; в 3-ю группу вошли животные с адьювантным артритом, которым проводилось физиолечение БРВС (аппарат «БРС-2М»), на область проекции тимуса насадкой В (№3), режим интенсивности I, продолжительность процедуры 3 минуты, курсом лечения 8-10 процедур, проводимые через день (3 раза в неделю).
Через 10 дней по окончанию эксперимента животных выводили из него под эфирным наркозом [12]. Забор материала фиксировали в 2,5% растворе буферного глютаральдегида, для электронной микроскопии.
Клиническая часть.
Нами было обследовано 136 детей, страдающих ЮРА, в возрасте от 7 до 16 лет, на хо дившихся на оздоровлении в ГУДССКС «Здравница», г. Евпатории. Пациенты были разделены на группы в зависимости от возраста, пола, формы, степени активности и длительности заболевания. Среди обследованных детей, преобладали девочки – 70 (51,47%), мальчиков было 66 (48,53%). В зависимости от возраста преобладали дети 11-13 лет преимущественно девочки, 14-16 лет - мальчики. Средний возраст составил 12,3±0,22лет. На момент осмотра в соответствии с классификацией ЮРА СФ заболевания отмечалась у 120 (88,23%), СВФ - у 16 (11,77%). Чаще встречалась группа детей с 0-ой (44,85%) и 1-й (40,44%) степенью активности ревмопроцесса. Среди обследуемых, преобладали больные с длительностью заболевания от 3 до 7 лет (38,97%) детей, более 7 лет (32,35%), до 3х лет (28,68%). Средняя продолжительность заболевания составила 5,14±0,28 лет.
Всем детям проводились общеклинические и лабораторные исследования. Забор крови проводился утром натощак, образцы сыворотки хранились в замороженном состоянии при -20º С. Методом твердофазного ИФА определяли количественную концентрацию уровня гормона - α1-тимозина в сыворотке крови. Дети наблюдались в динамике, уровень гормона исследовался до и после лечения. Группой контроля явились 20 практически здоровых детей, сопоставимыхпо полу и возрасту.
Все дети получали стандартный комплекс санаторно-курортного лечения (СКЛ), а 30 детям с ЮРА, на этапе СКЛ, дополнительно проводилось физиолечение БРВС (аппарат «БРС-2М»), на область проекции тимуса насадкой В (№3), режимом интенсивности I, продолжительностью процедуры 3 минуты, курсом лечения 8 -10 процедур, проводимые через день (3 раза в неделю). Обработку данных проводили с помощью статистического пакета анализа данных программы «Statistica V 6».
Результаты и их обсуждение

 Экспериментальная часть
У всех экспериментальных животных в месте иньекции появилось изъязвление и гиперемия кожных покровов. К 6-7 неделе заболевания развивался полиартрит, с преимущественной локализацией в коленных, тазобедренных и плечевых сустава х, ограничение движения в них; снижение мышечного тонуса и дряблость мышц; снижение аппетита и потеря веса.
В исследуемой КГ здоровых экспериментальных животных ткань тимуса была не измененной, имела физиологическое строение. Основу дольки тимуса составляла рыхлая, губкоподобная сеть из звездчатых эпителиоцитов (тимоцитов), петли которой были инфильтрированы лимфоцитами. В цитоплазме тимоцитов содержался обычный набор внутриклеточных органелл. Местами, встречались лимфобласты с явлениями митоза.
Характерной чертой мозгового вещества являлось наличие телец Гассаля. Обязательным компонентом дольки тимуса являлись сосуды.
Изменения в клетках тимуса животных 2-ой группы, при моделированном адьювантном артрите, носили определенные изменения, не имеющие характерной локализации и стереотипные как в корковом, так и в мозговом веществе. Прежде всего, обращало на себя внимание разрыхленность соединительнотканного каркаса тимуса, что могло быть расценено, как проявления экстрацеллюлярного отека и сопровождалось снижением плотности лимфоцитарного инфильтрата в петлях звездчатых эпителиоцитов. В самих эпителиоцитах имели место как явления, свидетельствующие о гидропической дистрофии, так и изменения, трактуемые как признаки апоптоза. Причем число клеток с такими изменениями по сравнению со здоровыми животными значительно возрастало (Рисунок 1).
Вместе с тем, во многих эпителиоцитах отмечалось разрыхление цитозоля с уменьшением оптической плотности цитоплазмы, снижение плотности матрикса митохондрий с просветлением органелл и нарушением упорядоченного расположения в них крист, расширение профилей канальцев цитоплазматической сети, а также снижением уровня содержания хроматина в ядра х. Описанные ультраструктурные изменения расценивались нами, как проявления гидропической дистрофии, имеющей, однако, обратимый характер. Такие же изменения наблюдались и в лимфоцитах тимуса.
Эффективными по данным электронной микроскопии оказалось применение в 3 -ей группе животных физиотерапевтического метода лечения – БРВС на область проекции тимуса. Прежде всего, в этой группе обращало на себя внимание нормализация общего строения долек железы с уменьшением межклеточных промежутков и восстановлением плотности лимфоцитарного инфильтрата (Рисунок 2) за счет исчезновения экстрацеллюлярного отека рыхловолокнистой соединительной ткани.
Ультраструктурная организация звездчатых эпителиоцитов приближалась к нормальной. В клетках нормализовывалось строение ядер. Межклеточные контакты вновь становились плотными, из -за чего сетчатое строение долек тимуса восстанавливалось. В большинстве же звездчатых эпителиоцитов восстанавливалась умеренная плотность цитозоля, мито хондрии и другие органеллы имели характерное для них строение, а в ядрах количество хроматина достигало нормального уровня. Наиболее важным признаком, демонстрирующим эффективность применяемого лечения, являлось значительное усиление м итотической активности лимфоцитов. Кроме того, позитивные изменения фиксировались и со стороны сосудов тимуса.
Полученные результаты морфологического исследования свидетельствовали о том, что в ходе эксперимента удалось смоделировать хроническое системное воспаление характерное для ревматоидного артрита, а также выявить изменения в ткани тимуса у экспериментальных животных.
Клиническая часть
Перед началом санаторно-курортной реабилитации у больных ЮРА отмечался достоверно более низкий уровень α1-тимозина по сравнению с данными КГ, который составил 86,13±8,99 нг/мл (КГ - 234,45±43,81 нг/мл; p<0,01). Динамика уровня α1-тимозина в зависимости от предложенного метода коррекции, представлена в Табл. 1.
Как показало наше исследование, после проведенного СКЛ наблюдалось увеличение содержания α 1- тимозина в группе детей, получавших дополнительно БРВС на 92,90±0,77 нг/мл. Хотя полученные значения α1- тимозина не достигали уровня КГ, они достоверно (p<0,001) отличались от показателей группы, получавшей стандартный лечебный комплекс, в которой уровень гормона увеличился на 86,68±8,46 нг/мл.
Нами не было выявлено достоверных гендерных отличий динамики уровня α1 -тимозина при сравнении эффективности предложенных методов коррекции, однако у мальчиков данные изменения были более выраженными.
                                                                                                                            Таблица 1

 Динамика содержания α 1-тимозина в крови у больных ЮРА в зависимости от проведенного лечения, (нг/мл)

Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
**-р<0,01 по сравнению с данными КГ;
### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
●1,2 - р<0,05; ●●●1,2 -р<0,001 между группами.

При анализе динамики α1-тимозина в зависимости от формы заболевания нами было выявлена достоверная положительная динамика, как у больных с СФ, так и СВФ заболевания. Однако при сравнении полученных данных, в зависимости от предложенного метода коррекции, достоверных отличий между группами не наблюдалось.
Уровень α1-тимозина до начала СКЛ отличался у пациентов с ЮРА, имеющих различную степень активности воспалительного процесса. Так, наиболее низкие показатели (практически в 3 раза (234,45±43,81 нг/мл) ниже показателей здоровых детей) отмечались при 0 (72,06±12,49 нг/мл) и 2 (73,80±31,80 нг/мл) степенях активности. Более высокие цифры α1-тимозина отмечались в стадию ремиссии (85,30±34,34 нг/мл) и при 1 (101,29±17,75 нг/мл) степени активности. В процессе проводимой терапии, отмечалось достоверное (p<0,001) повышение уровня α 1-тимозина, независимо от активности заболевания (в стадии ремиссии с 85,30±34,34 нг/мл до 232,02±60,53 нг/мл, при 0 степени активности с 72,06±12,49 нг/мл до 129,41±23,53 нг/мл, при 1 степени с 101,29±17,75 нг/мл до 199,34±30,68 нг/мл и при 2 степени с 73,80±31,80 нг/мл до 239,30±55,90 нг/мл). При этом в стадии ремиссии и при 2 степени активности уровень α 1-тимозина достигал значений КГ.
В зависимости от предложенного нами метода коррекции были выявлены достоверные отличия, при 0 и 1 степенях активности в группах детей получавших дополнительно БРВС по сравнению со стандартным комплексом СКЛ. Достоверных отличий между группами выявлено не было.
Независимо от предложенного метода коррекции и длительности заболевания отмечалась положительная динамика во всех группа х. Максимальное увеличение уровня α 1-тимозина в процессе проводимой терапии отмечалось у детей с длительностью заболевания до 3 лет, причем эти показатели достоверно отличались от данных групп детей с давностью болезни более 7 лет.
Таким образом, проведенный нами анализ показал, что санаторно -курортное лечение приводит к значительному увеличению уровня α1 -тимозина. При этом наиболее выраженный эффект (в отношении динамики данного показателя) наблюдался в группе пациентов с ЮРА, дополнительно получающих лечение сеансами БРВС, находящихся в фазе ремиссии, при 0 и 1 степенях активности процесса, имеющих длительность заболевания до 3-х лет.
Выводы
1. Экспериментальные данные, полученные на модели адъвантного артрита, свидетельствуют о нарушении морфологической структуры тимуса, проявляющейся обратимыми изменениями по типу гидропической дистрофии с одной стороны, и усилению процессов апоптоза – с другой, являющимися следствием аутоиммунной перестройки. Дистрофические изменения наиболее успешно корригировались физиолечением БРВС.
2. У больных ювенильным ревматоидным артритом выявлены изменения функциональной активности тимуса, выражающиеся в достоверном (р<0,01), по сравнению с контрольной группой, снижении уровня α1-тимозина, связанные с высокой активностью заболевания и прогрессировавшие в зависимости о т длительности заболевания.
3. Проведенное санаторно-курортное лечение оказывало нормализующий эффект на динамику исследуемых показателей и было более выраженным в случае дополнения стандартного комплекса СКЛ сеансами БРВС

Список литературы

1. Анисимова В.П. Роль морфофункциональных перестроек тимуса в обменно -эндокринных нарушениях организма / В.П. Анисимова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. ― 1994. ― Т.39, №1. ― C. 35.
2. Кейтель В. Комплексное исследование экспериментального полиартрита у крыс / В. Кейтель, А. Лопатенок / Вопросы ревматологии.―1970.―№3. ―С.24.
3. Кемилева З. Вилочковая железа: Пер.с болг./ Кемилева З.― М.:Медицина,1984.― 256 с.
4. Клинические рекомендации. Педиатрия / под ред. А.А.Баранова. - М.:ГЭОТАР- Медиа, 2006г.- С.211-212.
5. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л.Насонова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 288с.
6. Коваленко В.Н. Ревматоидный артрит: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение // Ліки України. - 2005.-№1.- С.24-26.
7. Науково-практичні рекомендації з утримання лабораторних тварин та роботи з ними /Ю.М. Кожемякін, О.С.Хромов, М.А. Філоненко, Г.А. Сайфетдінова. ―К.: Авіцена, 2002. ―156 с.
8. О чувствительности лимфоцитов к гормонам тимуса у детей с патологией ЦНС различного генеза /А.И. Аутеншлюс, О.В.Иванова, В.Г. Дягтерева [и др.] // Иммунол. и клин.иммунол. – 2002. - №3.- С.181-185.
9. Ревматоидный артрит у детей /Под ред. Е.М. Лукъяновой, Л.И.Омельченко. - К.: « Книга плюс», -2002.- 176с.
10. Руководство по иммунофармакологии. Перевод с англ./ Под ред. М.М.Дейла, Дж.К.Формена.-М.:. «Медицина»,1998. С.83-86, 233, 288.
11. Структурно-функциональная организация тимуса / Д.В. Белецкая [и др.] // Успе хи современной биологии. ― 1986. ― Т.102. ― вып.1(4). ―С. 82-96
12. Эвтаназия животных. Методические рекомендации по выведению животных из эксперимента. - М.,1985.-18с