27 октября 2016г.
Эндокринные заболевания занимают одно из ведущих мест в патологии детского возраста. Распространенность сахарного диабета увеличивается в эпидемических масштабах [1, 3, 4, 5]. Распространенность СД 1 типа отражает то количество больных СД 1, которое находится на диспансерном учете. На основе этих данных планируется обеспечение больных СД 1 лекарственными препаратами, методами самоконтроля, как на федеральном уровне, так и на региональном [5, 6]. Все большее значение приобретают исследовательские работы, отражающие особенности региональной патологии, позволяющие четко спланировать не только реестр пациентов, но и сформировать мероприятия лечебно-профилактического плана на перспективу [2]. Одно из лидирующих позиций в структуре заболеваемости детей и подростков региона занимает патологии органов респираторной системы [7], а по данным Министерства Здравоохранения, каждые 10–15 лет число больных сахарным диабетом в Астраханской области удваивается.
Изучение проблем сахарного диабета, особенно у детей, является государственной и общенациональной задачей.
Цель. Изучить состояние соматического статуса детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа инструментальными методами.
Методы. Для проведения анализа морфофункциональных параметров состояния основных органов и систем мы использовали данные результатов обследования пациентов путем сплошного ретроспективного наблюдения за 15 летний период наблюдения
Результаты. Анализируя показатели УЗИ, в 50% случаев был выявлен диабетический гепатоз и реактивные изменения поджелудочной железы без клинических проявлений, в связи с чем, ультразвуковое исследование органов брюшной полости приобретает весомое диагностическое значение у пациентов с СД1. Данные 15 летнего периода наблюдения позволили выявить наиболее часто встречаемые изменения на УЗИ у детей с СД1: увеличение печени и изменение ее структуры, реактивные изменения поджелудочной железы, анатомические изменения со стороны почек. Увеличение и изменение структуры печени на УЗИ в контрольной группе встречается в 2,5 раза реже, чем у детей с СД1, как и нормальных показателей УЗИ, которых у детей с СД1 в 1,7 раз меньше, чем в контрольной группе. Анатомические аномалии почек и добавочная селезенка в группе пациентов с СД1 регистрируются чаще чем в контрольной группе (в 1,3 раза и 1,7 раза соответственно).
У трети детей с СД 1 типа, которым проведено УЗИ щитовидной железы, выявлено увеличение щитовидной железы с признаками аутоиммунного тиреоидита (диффузно- неоднородная структура, фиброзные тяжи, зоны сниженной эхогенности). Патология щитовидной железы у пациентов с СД1 встречается в 5 раз чаще, чем в контрольной группе детей (6,4%).
У 36,4% детей с СД 1 типа, которым проведено ЭХО-ЭГ, выявлена внутричерепная гипертензия, которая регистрируется в 2,8 раза чаще, чем в контрольной группе (12,9%).
Больше чем у половины детей с СД 1 типа (57,2%), у которых проведено ЭХО-КС выявлены малые аномалии развития сердца, пролапс митрального клапана, эктопическая хорда, открытое овальное окно, которые встречаются в 2,5 раза чаще чем в контрольной группе (20-22%), в связи с этим возрастает диагностическая ценность данного исследования для пациентов с СД1.
Нами установлено, что у пациентов с СД1 в 7,3 раза чаще встречается синусовая аритмия, в 5 раз чаще чем в контрольной группе выявлялось нарушение внутри желудочковой проводимости, в 4,5 раза синдром ранней реполяризации желудочков, в 2,5 раза чаще возникали метаболические изменения в миокарде виде гипоксии миокарда, в 2,4 раза чаще регистрируется неполная блокада правой ножки пучка Гиса, в 2 раза чаще нарушения ритма в виде тахи - и брадикардии и в 1,8 раза миграция водителя ритма по предсердиям, в 1,7 раза чаще ЭОС отклонена влево.
Вышеуказанные изменения являются электрокардиографическими признаками дистрофии миокарда и являются показаниями к использованию бифункционального мониторирования и эхокардиографии для выявления диабетической кардиомиопатии (ДК) у детей.
По нашим данным, минимальный «стаж», при котором развивается кардиомиопатия это 3 года, средний – 4,4 года. Основными ее симптомами были нарушения ритма на ЭКГ - тахикардия, синусовая аритмия, дыхательная аритмия, ортостатическая тахикардия и на ЭХО-КС - кардиодистрофические изменения, кардиосклероз, расширение границ сердца, клинически - гипертония, шумы в сердце, отеки. Процент кардиопатии в разные годы за 15 летний период наблюдения составлял 15,1% - 1,1%.
Так же, важную роль в течении, прогнозе СД1 играют осложнения: поражения органа зрения, нефропатия, гепатоз, кардиопатия, нейропатия. На уровень и структуру осложнений существенное влияние оказывает возраст, пол (t=2,2) и «стаж» заболевания (t=1,4).
Помимо этого, нами проведена оценка показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) с целью изучения характера поражений сердечной мышцы у 90 пациентов на разных этапах течения СД 1 типа. ВРС один из информативных методов, позволяющий изучить вегетативную обеспеченность организма. Снижение его показателей (ТР, HF) свидетельствует о наличии метаболических и электролитных нарушений, приводящих к дистрофическим изменениям в миокарде [2] .
При анализе полученных данных, обращало внимание, что у 19 детей (21,1%), с впервые выявленным сахарным диабетом, показатели ВРС были в пределах нормы: TP 3656,4±258 мс2/Гц, HF 2145±216,6 мс2/Гц. Клинических проявлений нарушений сердечной деятельности не отмечалось. На ЭКГ изменений не выявлено. Другая картина наблюдалась у детей (34 ребенка – 37,7%) с продолжительностью диабета один год: параметры ВРС были незначительно снижены: TP 2757,5±198 мс2/Гц (р1<0,01), HF 1676,9±214,4 мс2/Гц (р1<0,05). В то же время, были выявлены минимальные клинические изменения, среди которых чаще встречались: мягкий систолический шум на верхушке - у 7(8%), приглушенность сердечных тонов - у 5(6%), тахикардия - отмечалась у 3(3%), и брадикардия у 2 (2%), что подтверждалось ЭКГ: синусовая тахи – брадиаритмия у 3 больных (3%). Выявленные изменения свидетельствуют о наличии ранних нарушений сердечной деятельности, основной причиной которых является хроническая гипоксия, сопровождающая данное заболевание. При анализе случаев (38 больных – 41,2%) с длительностью заболевания от одного до пяти лет, выявлено, что показатели ВРС были значительно ниже по сравнению с параметрами в выше перечисленных группах: TP 1852±276,5 мс2/Гц (р1<0,001), (р2<0,01), HF 901,6±157,4 мс2/Гц (р1<0,05), (р2<0,001).
При этом, отмечается более развернутая клиническая картина: среди которой преобладает мягкий систолический шум на верхушке - у 18 пациентов (20%) и тахи- брадиаритмия - у 12 больных (13%), реже наблюдается приглушенность сердечных тонов - у 7 (8%) и расширение границ сердца - у 4 детей (4,4%).Так же наблюдалось различное их сочетание– 15 человек (16,6%). На ЭКГ это характеризовалось: синусовыми тахи– брадиаритмиями - у 12 больных (13%), метаболическими изменениями в сердце - у 25 (27,7%), нарушениями процессов реполяризации - у 10 пациентов (11%). Диагноз ДК был выставлен у 25 больных (27,7%).
Таким образом, у детей с длительностью диабета до одного года отмечается незначительное снижение параметров ВРС и минимальные клинико-инструментальные проявления ДК. А у больных со стажем диабета больше года выявлено значительное снижение показателей ВРС, сопровождающееся выраженными изменениями клинико- инструментальных данных, что подтверждает наличие диабетической кардиомиопатии.
Выводы. Показатели параклинических методов исследования у больных СД1 зависят от тяжести течения заболевания, развития осложнений.
1. Диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование органов: у 50% больных жировой гепатоз верифицируется только эхографически, МАРС (у 52%), реактивный панкреатит (17,3%), пороки развития почек (8,6%).
2. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, ранняя реполяризация желудочков регистрируется (по данным ЭКГ) в 5 раз чаще, чем в контрольной группе, в 1,8 раз чаще выявляется миграция водителя ритма.
3. Показатели ВРС объективно отражают состояние сердечнососудистой системы в зависимости от стажа диабета. Параметры вариабельности можно использовать в качестве ранних критериев диагностики начальных проявлений диабетической кардиомиопатии.
Список литературы
1. Дедов, И.И., Балаболкин, М.И., Шестакова, М.В. Реализация федеральной целевой программы «сахарный диабет» / И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, М.В. Шестакова. – М., 2004. - 160 с.
2. Иванов Д.А. Диабетическая кардиомиопатия у детей: клинико функциональная характеристика, обоснование метаболической терапии: автореф. дис. … док. мед. наук. – Москва, 2013. – 48 с. 3.
3. Карпова, Е.В. Сердце и диабет: Ритм без перебоев / Е.В. Карпова // Диабет. Образ жизни, 2011. – Режим доступа: http://www.endocrin.ru.
4. Сагитова Г.Р. Клинический этикет. Учебное пособие. /Сагитова Г.Р., Мирошников В.М. –Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, Астраханская гос.мед.акад., Астрахань.- 2008.- 124С.
5. Сагитова Г.Р. Осложнения сахарного диабета в детском возрасте. Монография./Г.Р.Сагитова., Н.Ю. Отто. -Астрахань: АГМА.-2010.-122с.
6. Статистические данные ВОЗ: Информационный бюллетень. – 2011. - №312.
7. Трунцова Е.С. Проблемы хронических бронхолегочных заболеваний у подростков. / Трунцова Е.С., Сагитова Г.Р //Вестник современной клинической медицины. -2009.- №3.- С.37-39.
