27 марта 2016г.
Хирургии аноректальной зоны, особенно радикальная геморроидэктомия требует ―агрессивного‖ послеоперационного обезболивания (J.Wang et al., 1996).
Качественное послеоперационное обезболивание не исчерпывается очевидным «гуманитарным» эффектом, т.е. только избавление больного от страданий. За некачественным обезболиванием кроются неочевидные, но весьма значимые системно-органые последствия.
Все большую популярность завоевывает одна из ведущих в современном послеоперационном обезболивании – мультимодальная системная анальгезия, когда опиоиды дополняют неопиоидными обезболивающими – НПВС и парацетамолом. Главный смысл мультимодальной анальгезии состоит в воздействии малыми дозами анальгетиков на разные точки приложения в системе проведения и восприятия боли. При этом происходит усиление обезболивания вследствие синергизма анальгетиков и уменьшение побочных эффектов за счет минимизации их дозировок. Одна из главных задач мультимодальной анальгезии – снижение доз вводимых опиоидов («опиоид-сберегающее» действие неопиоидных анальгетиков) (Е.С.Горобец, 2009г.).
Целью данной работы явилось определение оптимального способа анестезии с эффективным послеоперационным обезболиванием. Учитывая высокую эффективность и безопасность, простоту и дешевизну, минимальное количество побочных эффектов мы применяем селективную анестезию промежности - «седельный» блок, который выполняем по стандартной методике: пунктируем сидя, в промежутке L5-S1 или L4- L5, с направлением среза иглы G25 при введении раствора анестетика вниз; доза 0,5% маркаина спинал - хэви 1,5-2,2 мл (7,5-11 мг), вводится медленно; экспозиция сидя - 12 минут; сенсорная блокада в зоне S1-S5; отсутствие или минимизация моторной блокады ног; активизация сразу после операции.
Но как провести послеоперационное обезболивание, чтобы это было:
1. эффективно
2. безопасно
3. просто
4. экономично?
Для усиления эффективности спинальной анестезии и купирования послеоперационной боли используем интратекальное введение опиоидов. Причем вводим как липофильные – фентанил 25 мкг (для усиления интраоперационной анестезии и послеоперационной анальгезии на 2-4 часа), так и гидрофильные – морфин 0,1 мг (для снижения потребности в дополнительной анальгезии еще на 12-24 часа). Через 4 часа, не дожидаясь появления боли, вводим: парацетамол 100мл/6 часов в/в и кеторолак или кетопрофен 1-2 мл/8 часов в/м.
В 2014г. провели 64 геморроидэктомии, в 2015 – 46.
Всего 110 операций. Все пациенты до 55 лет, ASA 1-2. У всех пациентов сакральная анестезия была адекватная и не потребовала дополнительного введения средств для общей анестезии.
Таблица 1
|
Потребность во введении наркотических анальгетиков (ВАШ ≥5) в п/о периоде.
|
|
до 4 часов
|
с 4 до 8 часов
|
с 8 до 12 часов
|
с 12 до 24 часов
|
|
3
|
1
|
6
|
9
|
Таким образом, эффективность послеоперационного обезболивания до 8 часов составляла 100%. 4 случая, которые потребовали введения наркотических анальгетиков, можно объяснить техническими погрешностями при выполнении сакральной анестезии (вероятно, неадекватная доза). До 24 часов послеоперационная анальгезия признана адекватной в 83% случаев.
«К сожалению, спинальное введение морфина сопровождается рядом нежелательных побочных действий. Тошнота и рвота развивается чаще, чем при системном введении. Зуд возникает в 60-80% случаев, причем у 20% больных бывает довольно тяжелым... Мочеиспускание значительно задерживается…Возможен риск отсроченной задержки дыхания…» Джеймс П. Рамфелл.. Региональная анестезия. 2007г.
В 2013г. с целью снижения побочных эффектов интратекального введения морфина мы снизили дозу морфина с 0,3 до 0,1мг без ухудшения качества послеоперационного обезболивания. Дальнейшее снижение дозы до 0,05мг (в 9 случаях) потребовало через 4 часа после операции назначить наркотические анальгетики 7 пациентам. Был сделан вывод, что доза 0,05мг малоэффективна.
Таблица 2
В 2014-2015гг при введении 0,1мг морфина были выявлены следующие побочные эффекты:
|
сонливость через 7-8
часов
|
тошнота, рвота
|
зуд
|
задержка
мочеиспускания
|
|
12
|
2
|
2
|
85
|
Сонливость определялась, как поверхностный сон, который после вербального контакта прерывался. Дифференцировать ее как результат действия опиатов или как физиологичный сон не представлялось возможным.
Тошноту, рвоту и зуд (в области ягодиц) отмечали, если пациент жаловался на них.
О возможной задержке мочеиспускания всегда предупреждали до операции («пока есть дизурия, есть и анальгезия»). Через 10-12 часов активно выясняли наличие дизурии и при необходимости катетером опорожняли мочевой пузырь.
Выводы:
1. селективная анестезия промежности – сакральная анестезия - является оптимальным способом обезболивания в хирургии аноректальной зоны.
2. интратекальное введение наркотических анальгетиков: липофильного – фентанила 25 мкг и гидрофильного – морфина 0,1 мг эффективно для послеоперационного обезболивания. Учитывая данные литературы, не стоит их применять у ослабленных больных и у пациентов старше 60-70 лет.
3. необходимо продолжить поиск возможности снижения дозы морфина без ухудшения качества послеоперационного обезболивания.
