Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ, ОСЛОЖНЁННЫМ ВЛАЖНОЙ ГАНГРЕНОЙ

Авторы:
Город:
Ростов-на-Дону
ВУЗ:
Дата:
27 марта 2016г.

Актуальность.

Несмотря на значительные достижения современной медицины, нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы (СДС) остаѐтся одной из наиболее сложных проблем гнойной хирургии. Инфицирование очагов некротической деструкции нижних конечностей с развитием гнойно-некротических осложнений, влажной гангрены, сепсиса и полиорганной недостаточности является основными факторами, определяющими высокую летальность у данной категории пациентов.

На данный момент единственным эффективным методом хирургического лечения СДС, осложнѐнного влажной гангреной, является ампутация нижней конечности. Это приводит к инвалидизации, ухудшению качества жизни и снижению социальной адаптации пациентов.

Одним из важнейших звеньев в развитии полиорганной недостаточности при осложнѐнных формах СДС является синдром эндогенной интоксикации. Эндотоксины – одни из мощнейших активаторов системного воспалительного ответа, активируя систему комплемента способствуют синтезу провоспалительных цитокинов. На результаты лечения и исход в значительной степени влияют сроки выполнения операции, степень компенсации сердечнососудистой и дыхательной систем, реанимационного обеспечения. Объѐм лечебных мероприятий при СДС достаточно широко варьирует, что определяется характером и динамикой патоморфологического процесса в поражѐнной конечности, а также тяжестью состояния больного и выраженностью интоксикационного синдрома. Вместе с тем в доступной нам литературе представлены лишь отдельные клинические исследования, посвящѐнные применению эфферентных методов лечения у данной категории больных [1, 4].

Цель: оценить эффективность применения лечебного плазмафереза у больных, оперированных по поводу синдрома диабетической стопы, осложнѐнного влажной гангреной.

Материалы и методы.

Ретроспективное исследование включает 48 пациентов с СДС, осложнѐнным влажной гангреной, в возрасте 68-86 лет, находившихся на лечении в хирургическом отделении МБУЗ «Городская больница № 7» г. Ростова-на-Дону в период 2013-2015 гг. Все пациенты были оперированы в течение 3-х часов от момента поступления в стационар. Предоперационная подготовка была направлена на стабилизацию центральной гемодинамики, восстановление диуреза и включала: - инфузионную терапию (ИТ) с применением препаратов, влияющих на онкотическое давление плазмы, исходных нарушений водно-электролитного баланса (ВЭБ) и объѐма циркулирующей крови (ОЦК), восстановления эффективной системной и периферической гемоперфузии и системы транспорта кислорода.

В качестве анестезиологического пособия применялась эпидуральная анестезия. Катетеризация эпидурального пространства по стандартной методике на уровне L2–L3 с введением тест-дозы – 2 мл 2% раствора лидокаина и далее последовательным (с интервалами15 минут) введением 15 – 20 мл 0,75% раствора ропивакаина до достижения достаточного сенсомоторного блока.

По принципу подхода к выбору лечебной тактики в послеоперационном периоде все больные с СДС были разделены на две группы. I группу (сравнения) составили 26 пациентов, у которых в процессе обследования и лечения использовались стандартные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, включая УЗИ с Цветным Допплеровским Картированием (ЦДК) для оценки характеристик кровотока сосудов нижних конечностей, что являлось основой для принятия лечебно-тактических решений. «Базисный» комплекс послеоперационной интенсивной терапии включал: - инфузионно-дезинтоксикационную терапию (объѐм, скорость и качественный состав препаратов для ИТ 1,7(1,3/1,9) мл/кг×час подбирался индивидуально); - постоянную эпидуральную инфузию 10 мг/час 0,2% ропивакаина в течение 1-х суток; - антибактериальную терапию; - антикоагулянтную и антиагрегантную терапию; -введение гастропротекторов.

Во II группу (основная) было включено 22 пациента, которым наряду с «базисной» терапией, начиная с 1-х суток, применялась методика лечебного одноигольного плазмафереза с объѐмом эксфузии до 30% ОЦП и возмещением растворами кристаллоидов, коллоидов и белковых препаратов (СЗП, 20% раствор альбумина), при этом продолжительность курсов – от 2 до 3 сеансов. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 2:1.

Степень тяжести оценивалась по шкале АРАСНЕ III – 58 (50/64) баллов [5]. Длительность операций – 0,8 (0,6/1,4) часа. Объѐм выполненных операций в обеих группах больных СДС соответствовал ампутации на уровне нижней 1/3 бедра.

Для статистической обработки данных применялся пакет статистических программ Statistica 6.0: для межгруппового сравнения использовали критерий Манна–Уитни. Величины показателей приведены в виде медианы (Ме), 25-го и 75-го перцентилей (р0,25/р0,75).

Результаты.

Сравнение непосредственных результатов лечения СДС оценивался по динамической шкале APACHEIII. Так, на фоне проводимого комплекса лечебных мероприятий степень тяжести состояния пациентов при СДС в раннем п/о периоде регрессировала, что нашло отражение в снижении баллов при анализе исследуемых параметров гомеостаза [5].  Исходная сумма баллов у пациентов 1-й и 2-й групп достоверно выше, чем в последующий период.


Гемодинамический профиль на первых сутках послеоперационного периода соответствовал в обеих группах гипокинетическому гипотоническому типу кровообращения, с тенденцией к артериальной гипотензии на фоне медикаментозного симпатиколизиса. К 5-м суткам отмечалась трансформация гемодинамического профиля: гипокинетический гипертонический тип кровообращения в 1-й группе и эукинетический нормотонический тип во 2-й группе. Волемический статус оценивался по данным ЦВД. Исходная гиповолемия компенсировалась объѐмной инфузионной нагрузкой и к 5-м суткам цифры ЦВД соответствовали норме, с умеренной тенденцией к гиперволемии в 1-й группе. Объѐм инфузионной терапии определялся уровнем ЦВД, во всех группах обеспечивал физиологический диурез и позволял восполнить патологические жидкостные потери. Тенденция к увеличению MCV, снижению осмолярности разной степени выраженности во всех группах указывала на достаточность гемодилюции и адекватность инфузионной терапии, нивелируя причины водно-электролитных нарушений. Показатели липидного обмена в обеих группах характеризовались умеренной гиперхолестеринемией, при этом отмечалось статистически значимое снижение уровня общего холестерина к 5-м суткам во 2-й группе и отсутствие динамики в 1-й группе. Лейкоцитоз, как маркѐр эндогенной интоксикации регрессировал к 5-м суткам в обеих группах. Также имел тенденцию к стабилизации гликемический профиль, причѐм во 2-й группе – соответствовал норме, в то время как в 1-й группе сохранялась умеренная гипергликемия. Общая для сравниваемых групп гипопротеинемия и гипоальбуминемия сохранялась без значимой динамики показателей. Исходное снижение доставки и потребления кислорода в течение первых суток на фоне казалось бы нормальных значений КУО2, венозной десатурации и увеличения лактата крови свидетельствовало о наличии скрытой тканевой гипоксии и включения более энергозатратного анаэробного пути гликолиза обеспечения метаболических процессов.

 

Структура послеоперационных осложнений у больных с СДС, оперированных по поводу влажной гангрены, в зависимости от превентивного применения плазмафереза приведена в Табл.2. В нашем исследовании частота возникновения нозокомиальных пневмоний во 2-й группе была на 14% ниже. Послеоперационное использование плазмафереза способствовало профилактике развития острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН), о чѐм свидетельствовало на 12% меньшее количество данного осложнения во 2-й группе. Развитие послеоперационных инфарктов миокарда, а также нарушений мозгового кровообращения встречалось в сопоставимом числе наблюдений. Частым осложнением послеоперационного периода являлись острые желудочно-кишечные кровотечения, однако во 2-й группе количество данных осложнений было достоверно меньше. Развитие послеоперационного делирия составляло 30% в 1-й группе пациентов и не отмечалось во 2-й группе. Осложнения, связанные с нагноением послеоперационной культи встречались чаще на 14,5% в 1-й группе.


Таблица 3 

Сроки госпитализации и летальность при СДС


I (сравнения)

(n=26)

 

II (основная) (n=22)

Сроки госпитализации в профильном отделении

26(22/30)

16(14/22)

Повторные операции (реампутация)

3

11,5%

1

4,5%

Летальность

7

27%

4

18%

 

Сроки общей госпитализации в стационаре во 2-й группе имеют тенденцию к снижению на десять койко- дней, необходимость в повторных операциях снижается на 7%. Внутригоспитальная летальность также имеет тенденцию к снижению на 9%.

Обсуждение.

Таким образом, для больных синдромом диабетической стопы, осложнѐнным влажной гангреной, с развитием выраженного эндотоксического синдрома, тяжѐлыми водно-электролитными, микроциркуляторными и метаболическими нарушениями,после оперативного вмешательства характерен высокий уровень периоперационных осложнений [1]. Состояние функции кровообращения при СДС зависит от ряда факторов: длительности догоспитального этапа развития  эндотоксемии [1, 4], степени выраженности метаболического синдрома (дислипидемия, гипергликемия, артериальная гипертензия), вынужденного лежачего положения в послеоперационный период, адекватности периоперационного обезболивания. В нашем исследовании частота возникновения нозокомиальных пневмоний снизилась на 14%. Послеоперационное проведение экстракорпоральной детоксикации (курс лечебного малообъѐмного плазмафереза) способствовало профилактике развития дыхательных осложненийза счѐт снижения эндотоксемии[1, 4].

Среди разных причин, вызывающих развитие и прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности у больных, перенесших критические состояния, на первом месте стоит гипоксия, поскольку фактор гипоксических повреждений прямо или опосредованно становится ведущим при критических состояниях любого генеза. Развитие делирия имеет в основном функциональный характер и связано в первую очередь с гипоксическим повреждением центральной нервной системы, так как церебральные структуры являются наименее резистентными к циркуляторной, гемической или гипоксической гипоксии [2, 3]. Частота развития послеоперационного делирия была на 30% меньше в группе пациентов с применением плазмафереза. Водно- электролитные изменения направлены на сохранение адекватного объема циркулирующей жидкости. Стимуляция выработки антидиуретического гормона обеспечивает задержку воды за счѐт увеличения концентрационной функции почек. Повышенный уровень антидиуретического гормона сохраняется в течение 3– 5 дней после операции [4]. Свойственная СДС преренальная форма ОПН на фоне диабетической нефропатии имела тенденцию к регрессу в сопоставимом количестве случаев. Нагноения послеоперационной культи встречались на фоне проведения эфферентных методов интенсивной терапии на 14,5% реже. Этиологическими факторами в этих случаях с большей долей вероятности служили снижение неспецифической резистентности организма, выраженная эндогенная интоксикация с синдромом системной воспалительной реакции в предоперационном периоде. Использование плазмафереза оказывает благоприятное воздействие на состояние системы кровообращения, нивелируя проявления метаболического синдрома, достоверно снижает процент дыхательных, неврологических и гнойных осложнений в послеоперационном периоде, оказывает благоприятный эффект на состояние микроциркуляции за счѐт улучшения пластических свойств эритроцитов, повышает выживаемость лиц с осложнѐнными формами СДС. При этом, выявленные позитивные тенденции по снижению сроков госпитализации в лечебном учреждении, необходимости повторных операций и внутрибольничной летальности имеют чѐтко направленную медико-экономическую целесообразность.

Выводы.

1.     Доказана эффективность применения экстракорпоральных методов детоксикации – плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий у больных, оперированных по поводу синдрома диабетической стопы, осложнѐнного влажной гангреной.

2.     Использование плазмафереза в послеоперационном периоде  уменьшает частоту возникновения значимых послеоперационных осложнений, достоверно снижая процент пневмонии на 14%, делирия – на 30%, кровотечений ЖКТ – на 10%, гнойных осложнений – на 14,5%; отѐка лѐгких на 12%.

3.     Медико-экономическая целесообразность включения плазмафереза в патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий при СДС основана на статистических тенденциях по снижению сроков госпитализации в лечебном учреждении в среднем на 10 койко-дней, необходимости повторных операций – на 7%, внутригоспитальной летальности – на 9%.

 

Список литературы

1.     Воинов В.А. Мембранный плазмаферез. – Спб., 2002. – 44 с.

2.     Заболотских И.Б., Рудомѐткин С.Г., Трембач Н.В. Профилактика делирия у гериатрических больных после обширных абдоминальных операций // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013. Т. 10. № 1. С. 003- 008.

3.     Заболотских И.Б., Рудомѐткин С.Г., Трембач Н.В. Послеоперационный делирий у пожилых пациентов. Обзор литературы // Вестник интенсивной терапии. 2013. № 1. С. 62-69.

4.     Рагимов А.А. Трансфузиологическая гемокоррекция //А.А. Рагимов, Л.С. Бирюкова и соавт. – М.: Практическая медицина, 2010. – 596 с.

5.     Стаканов А.В., Зиборова Л.Н., Поцелуев Е.А., Мусаева Т.С., Заболотских И.Б. Прогностическая ценность шкал у пациентов с различным уровнем постоянного потенциала при острой толстокишечной непроходимости // Общая реаниматология. 2012. Т. VIII. № 3. С. 36-41.