27 марта 2016г.
Абдоминальная раневая инфекция остается одной из труднейших диагностических и лечебных проблем современной хирургии. После операций у больных с инфицированными формами панкреонекроза гнойно- септические осложнения встречаются в 5-10 раз чаще, чем при других операциях на органах брюшной полости (А.Л.Костюченко с соавт., 2000; Finfer S.,Bellomo R. et.all.,2004) и составляют в различных клиниках от 15 до 25% (В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд.,2010; Sitges-Serra A. Et all. 2002). Резко увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, а летальность при этом не имеет какой-либо тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19 до 60%. Отечественные и зарубежные исследования, посвященные патогенезу сепсиса, позволяют утверждать, что тяжесть его течения определяют три ведущих синдрома: эндогенная интоксикация, полиорганная недостаточность и приобретенный иммунодефицит (Макарова Н.П., Коничева И.Н., 1995). Если первые два синдрома проявляются при развернутой клинике сепсиса, то синдром иммунной недостаточности формируется уже в ранние сроки и, зачастую, предшествует развитию инфекции. В этой связи своевременная иммунокоррекция рассматривается как необходимый компонент комплексного лечения хирургических больных. Изучение отдельных звеньев иммунитета до операции и в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу деструктивных форм панкреатита (ДФП), имеет практическое значение, так как позволяет путем рациональной иммунокоррекции предотвратить возникновение гнойно- септических осложнений.
В литературе имеются данные о высокой клинической эффективности экстракорпоральной иммунокоррекции (ЭИК) в лечении больных с развившимися гнойно-деструктивными заболеваниями (Пальцев А.В. с соавт., 2000; Дударев И.В.,2002) и использовании метода для профилактики сепсиса у пациентов группы риска (Назаров И.П. с соавт. 1998; Дударев И.В.,2002). Необходимо отметить, что во всех описанных случаях ЭИТ применяется либо в анаболическую стадию сепсиса в фазе раневого истощения, т.е. в разгар заболевания, либо тотально у всех пациентов ―угрожаемых‖ по сепсису без учета состояния иммунной системы. Учитывая травматичность и высокую стоимость ЭИК, такой подход делает нецелесообразным, а в ряде случаев и невозможным ее применение.
Задачей настоящего исследования явилась разработка критерия, позволяющего использовать ЭИТ в пред- и послеоперационном периоде для профилактики сепсиса у больных, прооперированных по поводу ДФП.
Материалы и методы исследования.
Под нашим наблюдением находилось 44 больных с ДФП в возрасте от 31 до 62 лет, поступившими в отделение хирургии для проведения операции. За 3-4 суток до операции и через сутки после операции исследовали иммунный статус больного. Определение проводили методом проточной цитофлуорометрии с помощью прибора фирмы ―Coulter XL‖ с использованием моноклональных антител производства института иммунологии МЗ России.
У пациентов с развившимся сепсисом диагноз был поставлен в соответствии с критериями R.C. Bone (1992). Для объективной оценки тяжести состояния больных использовали шкалу оценки функциональных нарушений (SAPS) и шкалу оценки органных нарушений (SOFA). Основными нозологическими формами (источником сепсиса) были тяжелый острый вторичный хирургический сепсис с органной недостаточностью 82%, поверхностное нагноение операционных ран 3%, пневмония 9%, инфекции мочевыводящих путей 6%. Микрофлора из крови выделена у 37% заболевших; в 3% случаев это была грамположительная флора (Staph.aureus, Staph.saprophiticus, Streptococus), в 31,6% - грамотрицательная флора (E.coli, Ps.aeruginosa и др.), в 12,1% - ассоциация грамположительной и грамотрицательной микрофлоры.
При проведении ЭИТ осуществляли аферез аутологичного лейкоконцентрата с использованием мультикомпонентной системы MCs3p фирмы HAEMONETICS (США) по протоколу PBSC (Peripheral Blood Stem Cell).
У 13 больных прооперированных по поводу ДФП, послеоперационный период которых протекал при наличии осложнений инфекционно-воспалительного характера, а в ряде случаев (7) с исходом в тяжелую полиорганную недостаточность с поражением трех и более органов, экстракорпоральная иммунофармакотерапия применялась в комбинации с экстракорпоральной инкубацией аутологичных нейтрофилов с бактерицидным антибиотиком (тиенам, меронем и др.), исходя из чувствительности к ним патогенных микроорганизмов.
Технические особенности проведения лейкоцитафереза были следующие. Во всех случаях использовали стандартный антикоагулянт ACD-A BAXTER. Соотношений рециркуляций – от 1:4 до 1:5, что обеспечивало оптимальный конечный сбор стволовых клеток и их итоговый объем. Собранный объем после рециркуляции эритроцитов составлял 35-50 мл. Во всех случаях проведения цитафереза использовался колокол Латхама низкого объема (125 мл). Скорость забора крови от больного программировалась в зависимости от показателей центральной и кардиодинамики и варьировала в пределах 25-50 мл мин-1.
Лейкоконцентрат инкубировали с иммуномодулятором (имунофан, полиоксидоний) в высшей разовой дозе или иммуномодулятор сочетали с антибиотиком, вводимым в клеточную среду также в высшей разовой дозе. В обоих случаях лейкоконцентрат обогащали 2-3 мл 1% АТФ, которая экстракорпорально ―загружает‖ фагосомы нейтрофилов. Сразу после окончания времени инкубации осуществляли реинфузию. На протяжении всего лечения осуществлялся строгий коагулографический контроль. Показатели гемостаза характеризовались стабильностью. Распределение больных ДФП с сепсис-синдромом в зависимости от применяемого иммуномодулятора было примерно одинаковым.
Результаты исследования и их обсуждение.
При обследовании 44 пациентов с ДФП, находившихся в отделении хирургии нами установлено, что высокая степень готовности клеток к апоптозу тесно коррелирует с процентом возникновения септических осложнений после хирургического вмешательства. При величине CD 95 в крови больных с ДФП выше 4,0 % послеоперационный период в 99% случаев осложнился сепсисом (17 человек).
Покоящиеся зрелые лимфоциты апоптозу не подвержены. Однако они становятся чувствительными к индукции апоптоза после активации: по этому механизму гибнет значительная часть лимфоцитов при развертывании иммунного ответа. Специализированным рецептором сигналов к индукции апоптоза является мембранная молекула Fas (CD 95, мол. масса 48000). Известно, что цитокины или их аналоги могут вызывать Fas- зависимый апоптоз (Ярилин А.А., 1999). Этим можно объяснить связь величины CD 95 с частотой возникновения септических осложнений у больных с ДФП после хирургического вмешательства. Контроль иммунологических показателей как до операции (за 3-4 дня), так и в раннем послеоперационном периоде (через сутки), выявил наличие у 81% данной группы больных вторичного иммунодефицита. Проведение операции по поводу ДФП и ранний послеоперационный период включают целый ряд иммунодепрессивных факторов: операционная травма, наркоз, кровопотеря, антибиотики, гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты. Все это может вызвать дополнительный дисбаланс иммунной системы.
В дальнейшем при ведении группы пациентов с ДФП (19 человек) мы использовали показатель CD 95 как критерий для введения метода ЭИТ в комплексе пред- или послеоперационной терапии данной группы пациентов. В соответствии с этим у 13 больных с ДФП с величиной CD 95 в крови равной 4,0% и более (независимо от того была эта величина зарегистрирована до операции или в раннем послеоперационном периоде) была проведена ЭИТ с последующим исследованием величины CD 95 (через 24-48 часов). У 4 пациентов был проведен сеанс ЭИК до операции, у 4 после операции, у 5 до и после операции, 6 пациентам ЭИК не проводилась. После проведения сеанса лечения у данных пациентов прослеживалась нормализация показателей иммунитета в сочетании с удовлетворительными клиническими показателями. Это связано с тем, что реинфузия аутологичных клеток с восстановленными свойствами становится пусковым фактором последующей реинтеграции различных звеньев иммунитета.
Определение величины CD 95 в крови ребенка дает возможность индивидуально осуществлять ЭИК при ее необходимости и тем самым в ряде случаев не применять травматичную и дорогостоящую процедуру. Такой профилактический подход позволил избежать возникновения сепсиса в послеоперационном периоде в 98,6% случаев. Следует отметить, что дифференцированная иммунокоррекция позволила сократить сроки лечения по сравнению с общепринятыми.
В качестве иммуностимулятора мы использовали иммунофан, регуляторное действие которого характеризуется способностью восстанавливать показатели иммунной и окислительно-восстановительной системы организма, и полиоксидоний, обладающий широким спектром иммуномодулирующего действия. С этой целью возможно применение и любого другого иммуностимулятора, пригодного для парентерального введения.
Выводы
1. Высокая степень готовности клеток к апоптозу у больных с ДФП тесно коррелирует с процентом возникновения септических осложнений после хирургического вмешательства.
2. При величине CD 95 в крови равной 4,0% и более необходимо включение ЭИТ в комплекс пред- и послеоперационной терапии у больных с ДФП.
3. Использование ЭИТ при величине CD 95 в крови равном 4,0% и более позволяет избежать возникновения сепсиса в 98,6% случаев и сократить время пребывания в стационаре.
4. Проведение ЭИТ с использованием фракционатора крови MsC 3p Hemonetic повышает эффективность лечения за счет выделения высокоочищенной и высококонцентрированной лейкомассы.
Список литературы
1. Принципы иммунореабилитации и эфферентной терапии осложненных и неосложненных врожденных пороков сердца при кардиохирургических вмешательствах. Дис. ...д-ра.мед.наук.- Ростов-на-Дону, 2002. – 457 с.
2. Костюченко А.Л., Бельских А.Н.,Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеопреционной раневой инфекции и сепсиса. - СПб:Фолиант,2000.-448 с.
3. Макарова Н.П., Коничева И.Н.// Анестезиология и реаниматология.-1995.-N6.-C.4-8.
4. Назаров И.П., Попов А.Л., Протопопов Б.В., Кокоулина Г.Л., Попова Е.А., Кокоулина Ж.Н. Способ профилактики и лечения сепсиса у ожоговых больных. Патент РФ N2123341, 1998.
5. Пальцев А.В., Овечкин А.В., Захарова Н.Ф., Ровина А.К., Леплина О.Ю., Шевела Е.Я., Останин А.А., Черных Е.Р. Цитокины в лечении генерализованной хирургической инфекции// Анест. и реан. –2000.- N2.- с.27-30.
6. Савельев В.С.,Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагнстическая концепция и лечение: Практическое руководство. – М.:Медицинское информационное агенство,2010.-352 c.
7. Соловьев Г.М., Петрова И.В., Ковалев С.В. Иммунокоррекция, профилактика и лечение гнойно- септических осложнений в кардиохирургии. - М.:Медицина,1987.-160c.
8. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца". — СПб.:Фолиант, 1996.
9. Ярилин А.А. Основы иммунологии М., Медицина, 1999
10. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of inquovative therapies in sepsis: the ACCP/SCCM consensus conference committee// Chest, 1992, v.lOI, P.1644-1655.
11. Sitges-Serra A., Lopez M.J.,Girvent M.,Almirall S.,Sancho J.J. Postoperative enterococcal infection after treatment of complicated intra-abdominal sepsis.-Br.J. Sung,2002;89(3):361-367.
