22 октября 2016г.
THE ALGORITHM OF ANESTHESIOLOGY-RESUSCITATION ENSURE AUGMENTATION URETHROPLASTY USING BOCCALINI MUCOSA
Resume. Questions extensive treatment of urethral strictures are among the most difficult sections of the operative urology. Any surgery is accompanied by a response to anesthesia and surgical trauma, and requires a high professional level of anesthetic service and monitoring. In this article we would like to consider and offer a methodology of an anesthesiology benefit during urethroplastic with using of oral mucosa, which is the operation of choice in long urethral stricture of the penile division of the urethra, and proximal division of spongy urethra, when the surgeon has confidence in the ability of conservation of continuous urethral "track". These operations are the method of choice owing to its high efficiency, the possibility of obtaining a free flap of sufficient length, lack of the cosmetic complications, stability in the mucous membrane to a wet corrosive environment.
Введение. Вопросы лечения протяженных стриктур уретры относятся к наиболее сложным разделам оперативной урологии. Любое оперативное вмешательство сопровождается ответной реакцией на анестезию и операционную травму, и требует высокого профессионального уровня анестезиологической службы, мониторинга.
Цель работы. В этой статье мы хотели бы рассмотреть и предложить методику анестезиологического пособия при уретропластике с использованием трансплантата слизистой ротовой полости, являющейся операцией выбора при протяженных стриктурах пенильного отдела уретры, а также проксимального отдела губчатой уретры, когда у хирурга есть уверенность в возможности сохранения непрерывной уретральной
«дорожки». Эти операции являются методом выбора вследствие своей высокой эффективности, возможности получения свободного лоскута достаточной длины, отсутствия косметических осложнений, устойчивости слизистой ротовой полости к влажной агрессивной среде.
Материалы и методы. На базе нашего отделения РХМДиЛ проведено 14 подобных операций в течение 3 лет. Физический статус пациентов по ASA I-III, возраст от 21 года до 58 лет. Средняя продолжительность операции составляла 225±70 минут.
Всем пациентам выполнено стандартное предоперационное обследование. Накануне оперативного вмешательства назначалась стандартная премедикация, включающая анксиолитик – феназепам 1-2 мг peros (реланиум 2 мл в/м) на ночь. За 30-40 мин до операции - реланиум 0,15 мг/кг внутримышечно, а непосредственно на операционном столе – внутривенно атропин 0,01 мг/кг, дексаметазон 8 мг. Индукцию анестезии осуществляли внутривенным введением пропофола в дозе 2-2,5 мг/кг и фентанила в дозе 3-5 мкг/кг. В схему индукции также, включали кетамин 0,25мг/кг, что вызывало отчетливый опиоидсберегающий эффект, распространяющийся, в том числе, и на послеоперационный период.
Осуществляли коррекцию гипотензии, возникающую после индукции, увеличением скорости инфузии. Вазопрессорная и инотропная поддержка не требовалась. Назотрахеальная интубация производилась по общепринятым правилам. Использовался более проходимый носовой ход. В него закапывали раствор фенилэфрина (0,25-0,5%), что вызывало вазоконстрикцию и анемизировало слизистую оболочку. Эндотрахеальную трубку увлажняли гидрофильным гелем - Катеджель с лидокаином. На фоне миоплегии листеноном 100-150 мг или рокуронием (Эсмерон®, MSD) 0,6 мг/кг осуществляли перевод на искусственную вентиляцию легких аппаратом GE «Avance». Поддержание наркоза проводили ингаляцией севофлурана (Севоран® Abbott) в условиях низкопоточного контура 1 л/мин, либо непрерывной в/в инфузией пропофола 4-6 мг/кг/ч с добавлением фентанила 0,001-0,002 мг/кг при Fi02 >0,4. Использовали малые дозы кетамина (0,1–0,2 мг/кг в/в). Миоплегию поддерживали болюсным введением ардуана или рокурония, ориентируясь на визуальные показатели TOF (нейростимулятор Innervator, Fisher&Pykel).
Интраоперационно проводили контроль: АДс, АДд, АДср, ЭКГ, изменение ST, ритм сердца, ЧСС, SpО2, плетизмограмму, Et СО2, процентное содержание севофлурана (Sev) на вдохе и выдохе. Инфузионную терапию проводили с использованием кристаллоидных растворов (0,9% NaCl, р-р Рингера, Стерофундин изотонический) и коллоидных растворов (Волювен, Рефортан). При этом мы не отмечали значимых нарушений со стороны центральной гемодинамики. Ни у одного пациента не отмечалось нарушений ритма сердца. Трансфузию препаратов крови не проводили. Интраоперационная кровопотеря составляла 220±80 мл.
В качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии, проводили инфузию парацетамола. Препарат вводили внутривенно во время операции, за~30 минут до ее окончания, что обеспечивало спокойное, безболезненное пробуждение.
На этапе пробуждения ингаляцию севофлурана или инфузию пропофола, как правило, прекращали при наложении швов на кожу. Принимали решение о переводе на самостоятельное дыхание в зависимости от исходного состояния пациента, течения операции и анестезии. Оценивали уровень сознания и мышечный тонус по клиническим признакам и по визуальному ответу на серию электрических импульсов (TOF). Если к концу оперативного вмешательств выявляли признаки остаточной миоплегии, то проводили декураризацию атропином 0,5 мг и прозерином 0,5 мг. Выполнялась экстубация трахеи.
Наблюдение в раннем послеоперационном периоде осуществляли в палате интенсивной терапии в течение первых суток. Проводилась терапия антипиретиками, антибактериальная терапия, антисекреторные препараты, инфузионная терапия.
Послеоперационное болеутоление основывалось на принципе мультимодальности. Назначались анальгетики в схеме: НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) - кеторолак 30 мг в/м 2-3 раза/сутки; Парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 3-4 раза/сутки (повторно 1 г парацетамола вводили через 4 часа, а затем каждые 6 часов (максимальная доза — 4 г в сутки); ± опиоидный анальгетик (трамадол 100 мг в/м или в/в 2-3 раза в сутки или промедол 20 мг 2 раза/сутки в/м.
Перевод пациентов в профильное отделение осуществлялся на вторые сутки послеоперационного периода.
Заключение. В настоящее время не существует идеального анестетика и анальгетика. Приблизиться к решению проблемы адекватности анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания можно лишь, реализуя в клинике концепцию мультимодальности. Лечение больных с протяженными стриктурами уретры представляет собой трудную и не до конца решенную проблему современной урологии. В данной работе мы рассмотрели комплекс мер обеспечивающих адекватное обезболивание во время проведения оперативного вмешательства и сохраняет необходимую степень компенсаторно-приспособительных реакций функциональных систем организма, направленных на поддержание адекватного гомеорезиса.
Список литературы
1. Горобец E.C., Груздев В.Е., Зотов A.B., Типисев Д.А., Шин A.P. Мультимодальная комбинированная анестезия при травматичных операциях.// Общая реаниматология, 2009- №3 - с. 45-50.
2. Достижения и проблема безопасности в современной анестезиологии Академик РАМН А.А. Бунятян, Российские Медицинские Вести 2009.
3. Корнеев И.А., Ильин Д.М., Шультеис Д. Кирилл Михайлович Сапежко — автор метода уретропластики слизистой оболочкой ротовой полости // Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 2011. Т. 170 (6). С. 90–92.
4. Сапежко К. М. К лечению дефектов уретры путем пересадки слизистой оболочки //Хирургическая летопись. 1894. Т. 4. Кн. 5. С. 775–784.
5. Guignard B., Menigaux C, Dupont X, Fletcher D, Chauvin M, The effect of ... to tracheal intubation in hypertensive patients, Br J Anaesth 86: 90-3 (2001).
6. Kohrs R., Direux M. Ketamine: teaching an old drug new tricks // Anest. Analg. – 1998.– Vol. 87. – P.1186 1193.
