27 марта 2016г.
В мировой практике патоморфологическая верификация атрофии слизистой оболочки желудка рассматривается как способ прогностической оценки риска развития рака желудка кишечного типа.
На сегодняшний день существует Международная классификация хронического гастрита OLGA-system,общий принцип которой сводится к морфологической верификации стадии (уровня атрофии) и степени (выраженности воспаления) хронического гастрита, причем на стадии III-IV риск развития рака желудка кишечного типа возрастает в 5-6 раз.
На основе этой классификации в 2009 году предложен Модифицированный вариант OLGA-system – Российский пересмотр классификации хронического гастрита, в котором совмещен принцип удобной визуально- аналоговой шкалы Модифицированной сиднейской системы и табличной оценки стадии хронического гастрита. В 2009 году Российский пересмотр классификации хронического гастрита был утвержден III Съездом Российского общества патологоанатомов, а в 2010 году Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации утверждена новая медицинская технология, в которой Российский пересмотр рекомендован для патоморфологического мониторинга риска развития рака желудка кишечного типа при Helicobacter pylori-инфекции (ФС №2010 / 220 от 10 июня 2010 года).
Несмотря на очевидную перспективность Новой классификации хронического гастрита, она недостаточно быстро находит признание патологоанатомов и клиницистов. В связи с этим возникает вопрос: «Возможно ли использовать Российский пересмотр Международной классификации хронического гастрита OLGA-system с целью обеспечения патоморфологического мониторинга риска развития рака желудка кишечного типа?»
Проведено ретроспективное исследование массива выборки гастробиопсий из архива патологоанатомических отделений нескольких медицинских организаций города Омска, специализирующихся в области гастроэнтерологии. Объем выборки составил 9312 диагностических случаев, представленных 21156 биоптатами.
Исключали возможность верификации хронического атрофического гастрита следующие параметры:
• недостаточное количество биоптатов;
• недостаточный объем фрагмента слизистой оболочки;
• отсутствие немедленной фиксации в эндоскопическом кабинете;
• отсутствие маркировки на флаконах с фиксатором;
• артифициальная фрагментация и деформация кусочка;
• неправильная ориентировка кусочка при заливке;
• несоблюдение технологии обезвоживания и парафиновой пропитки при ручном способе проводки;
• высыхание материала при ручном способе заливки;
• нарушением технологии микротомирования гистологических блоков.
Из всей выборки только в 4,03% (375 клинических случаев) были взяты биоптаты из 5 точек, приблизительно соответствующих требованиям Российского пересмотра OLGA-system. Диагноз атрофического гастрита был обозначен в 1150 наблюдениях, но мог соответствовать при этом стандарту, заданному Российским пересмотром OLGA-system, только в 36 случаях, что составляет всего 3% [5, 6].
Таким образом, существующие подходы к морфологической диагностике хронического гастрита не соответствуют выполнению задачи по скринингу атрофического гастрита. Это не позволяет достичь целевого показателя системы - детекции и персонифицированной оценки выраженности атрофии слизистой оболочки желудка как стартовой площадки опухолевого роста при хроническом гастрите.
Оценка возможности адаптации традиционной практики биопсийного исследования к новым стандартам демонстрирует, что вариантом технологического решения проблемы является применение маркерного принципа детекции стадии атрофии слизистой оболочки желудка.
Для решения поставленной задачи исследовано 100 образцов (билоптатов), распределенных на 2 равные группы: 50 с признаками атрофии слизистой оболочки желудка различной градации выраженности и 50 образцов, в которых мнением трех независимых патологоанатомов-экспертов атрофические изменения были однозначно исключены.
На основании анализа литературы для иммуногистохимической идентификации маркеров атрофии и кишечной метаплазии использовали следующую панель антител: гастроинтестинальные муцины, факторы дифференцировки (кишечный - CDX2, желудочный – Shh) и маркеры щеточной каемки кишечного типа – villin и СD10.
Оценивалась характеристика способности признака-маркера соответствовать поставленной цели детекции атрофии слизистой оболочки желудка – валидность признака – путем расчета чувствительности и специфичности гистохимических и иммуногистохимических признаков/маркеров атрофии, а также связанных с ними показателей (прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов, отношения правдоподобия для положительного и отрицательного результатов).
Получены следующие результаты:
1. Маркеры, отражающие гистохимически определяемую муцинпродуцирующую способность клеток, показали свою валидность только в отношении метапластической атрофии (для MUC2 чувствительность 72,00%, специфичность 100%).
2. Хотя в авторитетных руководствах по биопсийной диагностике в гастроэнтерологии замещение желез гладкомышечными клетками или волокнистыми структурами соединительной ткани, особенно аргирофильными ретикулярными волокнами, принято считать надежным (почти абсолютным!) признаком атрофии слизистой оболочки [1], при оценке валидности этих маркеров обнаружены сравнительно низкие значения (для гиперплазии гладкомышечных клеток чувствительность 48,00%, специфичность 86,00%).
3. CDX2 – белок, являющийся продуктом гена, программирующего кишечную дифференцировку. Высокие показатели чувствительности и специфичности (86,00% и 72,00% соответственно) позволяют принять его в качестве высоковалидного маркера кишечной метаплазии, а, следовательно, и атрофии слизистой оболочки желудка.
4. Продукция виллина и молекулы CD10 также обладают высокими показателями чувствительности и специфичности (72,00% и 100,00% для обоих маркеров), однако они характерны только для полной кишечной метаплазии, когда изменение желудочного дифферона включает все типы кишечных клеток, в том числе каемчатые.
5. Оценка уровня продукции белка Shh не соответствует категории маркера, что неудивительно, поскольку Shh не является однозначно трактуемым маркером только желудочной дифференцировки. Определение гена shh и белка Shh в качестве факторов, обеспечивающих именно желудочную дифференцировку, справедливо лишь для эмбриогенеза.
6. Крайне низкая специфичность маркера MUC5AC (0,00%) не позволяет считать его валидным суррогатным маркером атрофии.
В результате проведенного исследования выявлены те признаки/маркеры, которые обладают высокой валидностью и, соответственно, могли бы составить диагностическую панель для верификации стадии хронического гастрита. Это касается продукции кишечного фактора дифференцировки - CDX2 и MUC2, характерного для любого типа кишечной метаплазии.
Результаты проведенного исследования определяют альтернативный подход в верификации наличия атрофии слизистой оболочки желудка, в том числе, возможно, и на первичном, зачастую неинформативном при традиционных подходах морфологической диагностики, материале. Это - принцип «признак/маркер» с расчетом параметров валидности (чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного результата и отношения правдоподобия положительного результата), который может быть положен в основу создания панели диагностических белков клеточной дифференцировки, маркерных признаков кишечной метаплазии. Предпочтительность такого подхода основывается на высоких показателях критерия согласия (κ®1,0) патологоанатомов-экспертов, оценивавших не гистологическую структуру, а маркерный признак атрофии.
Список литературы
1. Кононов А.В. Оценка цитопротективного влияния препарата висмута (Де-Нол) на слизистую оболочку желудка при эрадикации H.pylori и пролонгированном приеме препарата / А.В. Кононов, С.И. Мозговой, Л.Б. Рыбкина, С.С. Бунова, А.Г. Шиманская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014. - № 6. - C.21-28.
2. Кононов А.В. Ииммуногистохимическая детекция биомолекулярных маркеров метапластической атрофии слизистой оболочки в гастробиоптатах / А.В. Кононов, С.И. Мозговой, А.Г. Шиманская и др. // Архив патологии. - 2014. - Т. 76. - № 6. - С. 44-50.
3. Кононов А.В. Оценка цитопротективного влияния висмута трикалия дицитрата на слизистую оболочку желудка при эрадикации h. pylori и пролонгированном приеме препарата / А.В. Кононов, С.И. Мозговой, А.Г. Шиманская и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. – 2014. – № 5. – С. 21-28.1. Кононов А.В. Биомаркерный принцип детекции атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите / А.В. Кононов, С.И. Мозговой, М.В. Маркелова, А.Г. Шиманская // Перспективы науки. - 2013. -№ 10(49). - С.58-61.
4. Кононов, А.В. Диагностика атрофии слизистой оболочки желудка: от математической модели до "диагностической машины" / А.В. Кононов, М.В. Маркелова, С.И Мозговой, А.Г. Шиманская // Мир науки, культуры, образования. - 2013. - № 6 (43). - С. 462-464.
