27 марта 2016г.
Кабинеты «Диабетическая стопа» (КДС) функционируют во многих регионах Российской Федерации в составе амбулаторных и стационарных эндокринологических отделений. Это относительно новая междисциплинарная структура в системе медицинской помощи, созданная на рубеже 1990-2000 г.г. Их деятельность регламентируется Приказом МЗРФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Эндокринология"» от 12 ноября 2012 г. N 899н. Одно из основных направлений деятельности КДС – эффективное амбулаторное лечение тех форм язвенно-некротических поражений стоп (синдрома диабетической стопы, СДС), которые не требуют госпитализации. Именно результативность лечения этих поражений определяет конечные исходы для больного с СДС – вероятность ампутации или смерти от осложнений СДС.
На сегодняшний день проблемам оценки качества медицинской помощи (КМП) различным группам пациентов и управления этим качеством уделяется все возрастающее внимание [1, 2, 3]. Как известно, основные подходы к оценке качества медицинской помощи были заложены выдающимся организатором здравоохранения Аведисом Донабедианом. В ставшей классической монографии «Оценка качества медицинской помощи» [Donabedian A., 1966] было предложены три компонента оценки качества: структурный, процессуальный и результитующий (триада Донабедиана). При этом известно, что наиболее сложной является объективная оценка эффективности лечения (син. «качество результата») в амбулаторной практике, т.к. необходима разработка специальных критериев, показателей и индикаторов для оценки результативности лечения отдельно по каждому заболеванию [Щепин и соавт., 2002]. Поэтому на сегодняшний день оценка эффективности работы амбулаторной службы проводится либо по «объемным» показателям (число пролеченных и т.п.), либо по универсальным, но не всегда достаточно информативным показателям (напр., число дней временной нетрудоспособности).
Целью нашего исследования явилась разработка алгоритмов для автоматизации расчета основных показателей эффективности (качества результата) лечения, которые могут быть использованы в автоматизированной информационной системе.
В результате проведенной нами работы предложен алгоритм для расчета показателей качества результата лечения язвенных дефектов при СДС. В качестве таких показателей предложены следующие:
Показатель Р1: Доля благоприятных исходов (заживших язв) от всех больных, взятых на лечение Число больных с заживлением язвы
Общее число больных
В зарубежной литературе этот показатель (Healing rate) является основным при оценке результатов любого метода лечения СДС. Общепринятым является расчет такого показателя за определенный срок лечения – обычно за 3 или 6, реже за 12 мес. Поэтому в нашем алгоритме принят расчет доли больных с наступившим заживлением от всех, получавших лечение более 3 мес, в качестве более надежного показателя, чем простая доля больных с зажившими язвами от всех, получавших лечение в отчетный период.
Показатель Р2: Доля ампутаций (всех уровней) от всех больных, взятых на лечение Число больных с ампутацией
Общее число больных
Показатель Р3: Соотношение благоприятных (заживление) и неблагоприятных (ампутации всех уровней и все случаи смерти) исходов лечения.
Число больных с благоприятными исходами Число больных с неблагоприятными исходами
Однако, помимо известных благоприятных и неблагоприятных исходов лечения, у части больных исход
лечения неизвестен (вследствие прекращения пациентом наблюдения в КДС). И, хотя, имеется некоторая неопределенность в отношении этих больных (в реальности у них могло произойти заживление, мог наступить неблагоприятный исход лечения (смерть или ампутация), а также возможно сохранение раны), эта подгруппа не должна ускользать от должного внимания при анализе работы КДС. В связи с этим необходимо введение соответствующего показателя Р4, который рассчитывается как:
Число больных, прекративших наблюдение Общее число больных с язвами
Под «прекращением наблюдения» понимается отсутствие визитов в течение определенного срока –
например, 1.5 месяца (эмпирически установлен, как с наибольшей вероятностью указывающий, что пациент именно прекратил лечение в КДС, а не просто придет в другой день. Слишком высокое значение этого показателя свидетельствует о недостаточной работе врача КДС по успешному завершению лечения, а также снижает достоверность других показателей – доли благоприятных, неблагоприятных результатов и их соотношения.
Показатель Р5: Время заживления язвы/раны. Рассчитывается как разность (число дней) между датой начала лечения в КДС и датой заживления язвы/раны. В зарубежной литературе этот показатель (Healing time) является вторым ключевым параметром оценки результатов лечения. Ограничение его состоит в том, что он имеет отношение только к пациентам с благоприятными исходами (заживление) и не дает информации о доли неблагоприятных исходов или больных с сохраняющейся язвой/раной в когорте больных, получающих лечение в КДС. Эту информацию дает показатель Р1, рассчитанный для определенного временнȯго периода (например, доля больных с заживлением за 3 мес лечения).
Вычисление показателя Р5 сильно затруднено также при развитии новой язвы вскоре после заживления предыдущей, или на фоне лечения предыдущей. В связи с этим введен интегральный показатель – соотношение времени лечения язв и времени без язв (или число дней в году, в течение которых проводилось лечение язвы). Показатели подобного рода отражают успешность лечения в первую очередь с точки зрения пациента [3].
Показатель Р6 (доля времени лечения за последние 12 мес) рассчитывается так: Общее время лечения язв за последние 12 мес / 365 * 100%
Обсуждаемые показатели и индикаторы качества результата в той или иной степени уже используются при составлении годовых отчетов КДС и ежеквартальном анализе результатов, который проводится в части КДС [4]. Однако этот анализ не всегда носит системный характер, и обычно проводится вручную. По нашему мнению крайне целесообразна разработка автоматизированной информационной системы (АИС), внедрение которой дало бы следующие преимущества:
· Снижение трудоемкости анализа путем его автоматизации
· Стандартизация отчетных показателей и методик их расчета, позволяющая сопоставлять результаты различных КДС.
Основной целью разработки такой АИС должна явиться автоматизация расчета показателей Р1-Р6. Следует также учитывать, что характеристики популяции больных (например, возраст, доля более трудных для лечения нейро-ишемических язв, и др.) влияют на результативность лечения. Поэтому при сравнении разных КДС необходимо принимать во внимание степень сопоставимости этих популяций. Поэтому результатом работы АИС должен быть также расчет параметров, характеризующих популяцию больных с СДС в конкретном КДС:
· Возраст
· Район проживания (для КДС, принимающих иногородних пациентов)
· Тип сахарного диабета
· Форма синдрома диабетической стопы (нейропатическая, нейро-ишемическая) или тип язвы по классификации Техасского Университета (характеризующей глубину язвы плюс наличие ишемии и/или инфекции)
· Вид поражения (язва стопы, гангрена, послеампутационная рана, послеоперационная рана, язва голени, сочетание).
Список литературы
1. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Вардосанидзе С.Л., Яковлев Е.П., Вялкова Г.М., Эккерт Н.В. Управление качеством медицинской помощи. ГлавВрач, 2007, N 10, с. 18-25.
2. Щепин О.П. (ред.). Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи на различных иерархических уровнях. М., 2012
3. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М., «Медицина». 2002.
4. Astsatryan L., Shiriptsyngeeva T., Udovichenko O. First experience with voluntary audit of diabetic foot clinics in Russia. Materials of the 12th Meeting of the EASD Diabetic Foot Study Group (12-14 September, Bratislava, Slovakia), p. O4.
