22 октября 2016г.
За последние годы достигнуты значительные успехи в области неонатологии. По данным Росстата, перинатальная смертность снизилась с 10,62 в 2004 году до 8,81 в 2014 году по России (в Астраханской области с 14,76 до 11,84 соответственно) на 1000 родившихся живыми [9]. Это при том, что в 2012 году состоялся переход на новые критерии живорождения. Все это привело к значительному изменению структуры заболеваемости. В первую очередь, за счет выживаемости детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массы тела (ЭНМТ). По данным ряда авторов, такие нозологии как бронхолегочная дисплазия (БЛД), некротизирующий энтероколит (НЭК), перинатальные поражения центральной нервной системы различного генеза, инфекционные заболевания (врожденные пневмонии, сепсис, внутриутробные инфекции и др.) занимают лидирующие позиции [5,6,7,8]. Однако, в связи с ростом заболеваний мочевыводящих путей, все больший интерес среди педиатров вызывают нефрологические проблемы неонатального периода [1,2]. Ю.В. Курносов с соавт. в своей работе отмечает, что в группе детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, в возрасте от 1 года до 11 лет в 9,8% случаев встречается патология мочевыводящей системы в виде хронического пиелонефрита и хронического гломерулонефрита [5]. Исследованиями авторов последних лет показано, что у детей с ОНМТ и ЭНМТ часто встречаются такие патологические состояния как дисметаболическая нефропатия и нефрокальциноз, а анемия и рахит могут иметь нефрогенное происхождение [6,12]. По данным Матыскина Н.В. с соавт., количество детей с инфекционными заболеваниями было выше в группе с ЭНМТ, чем среди детей с нормальной массой при рождении. Заболеваемость инфекциями мочевыводящих путей составила 7,5%, при этом в группе с нормальным весом такой патологии не было выявлено [7]. С.Н.Шатохина и Е.В.Селиванова в своей работе показали, что в моче у недоношенных детей имеются маркеры застойных и склеротических явлений, а также признаки незавершенности строения почек [13]. Э.А. Юрьева и соавт. отмечают тенденцию к росту дисметаболических нефропатий [14]. Несомненно, что патологические состояния в периоде новорожденности (в данном случае почек) необходимо рассматривать через призму происходящих процессов развития и адаптации. В эмбриональном периоде почки, как и вся мочевыводящая система, формируются из мезодермы. Принято разделять этот процесс на 3 этапа.
Первый этап - пронефрос (pronephros, примитивная почка, предпочка) формируется, а затем и редуцируется в течении 3-й и 4-й недели гестации. В этот период формируются нефротомы. Из нефротомов формируются канальцы, которые соединяют полость тела и общий первичный почечный проток предпочки, далее открывающийся в клоаку. Причем процесс происходит таким образом, что в течении примерно двух недель нефротомы появляются и редуцируются одновременно. Предпочка не функционирует.
Второй этап - мезонефрос (mesonephros, первичная почка) начинает формироваться на 5-й (по некоторым дынным на 4-й) неделе гестации. В этот период в области туловищных сегментов формируются канальцы первичной почки, которые затем удлиняются и вместе с ветвями дорсальной аорты формируют почечное тельце. Почечное тельце впадает в первичный почечный проток (мезонефрический проток, вольфов проток). Мезонефрический проток, в свою очередь, открывается в мочевой синус. Первичная почка фильтрует кровь, но значительно снижена (в сравнении с окончательной) способность к концентрации и реабсорбции. Мезонефрос подвергается обратному развитию к 12-14 неделе гестации.
Третий этап - метанефрос (вторичная почка, окончательная почка metanephros). Она формируется из двух частей: метанефрогенной ткани (метанефрогенной бластемы) и метанефрического дивертикула (вольфова канала). Из метанефрогенной ткани формируются канальцы и почечное тельце, а из метанефрического дивертикула — мочеточники, лоханки, чашечки и собирательные трубочки. Процесс мочеобразования начинается между 9 и 12 неделями гетации. Полноценные нефроны формируются с 9 по 40 неделю гестации, но наиболее активно это происходит с 32 по 36 неделю. Таким образом, дети родившиеся преждевременно изначально имеют меньшее количество нефронов [2,3]. Известно, что у недоношенных детей морфо-функциональная незрелость имеет место во всех органах и системах. Что касается почек, то это выражается в незрелости морфологических структур (как клубочков, так и канальцев), несовершенством механизмов регуляции и дефицитом самих нефронов. При этом почки недоношенного ребенка подвергаются значительно большему «агрессивному» воздействию. Эти воздействия условно можно разделить на две группы. Первая обусловлена патологическими состояниями матери и ребенка (внутриутробная гипоксия, асфиксия, ВУИ и т.д.). Вторая обусловлена объективно необходимыми вмешательствами (парентеральное питание, инфузионная терапия, антибактериальнаятерапия и т.д.). Существует мнение о том, что повреждающие факторы, воздействуя на организм внутриутробно, а также в раннем возрасте закладывают основные параметры его здоровья в будущем. И здесь речь заходит о «теории внутриутробного программирования». А именно, теория говорит нам о том, что любые внутриутробные воздействия отражаются на развивающемся организме и могут быть причинами многих хронических заболеваний в будущем. По мере увеличения количества исследований на эту тему теория находит все больше подтверждений [4]. Как частный случай можно рассматривать и воздействие на почки. Об этом упоминает в своей работе М.А.Даминова [2]. Все это делает «Неонатальную нефрологию» весьма специфическим направлением в медицине, чрезвычайно интересным как с клинической, так и с академической точки зрения. Изучение нефрологической патологии в неонатальном периоде заслуживает внимания педиатров, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, нефрологов. Исследование литературы приводит к мысли о большом количестве «белых пятен». Вопросов пока больше, чем ответов.
Список литературы
1.Акишкин В.Г. Сравнительный анализ состояния здоровья детей в специализированных домах ребенка Астраханской области. /Акишкин В.Г., Сагитова Г.Р., Афанасьева Е.В.//Астраханский медицинский журнал. -2009.- №4.- с.41-45.
2.Даминова М.А. Морфофукциональные особенности органов мочевой системы у детей, родившихся недоношенными и маловесными. /Даминова М.А., Сафина А.И., Сатрутдинов М.А., Хамзина Г.А. //Вестник современной клинической медицины. -2013.- Том 6, вып. 2., с. 79-86.
3.Игнатова М.С. Детская нефрология: Руководство для врачей / Под ред. М.С. Игнатовой. -3-е изд., перераб. и доп. -М.:ООО «Медицинское информационное агентство»,2011. - 696 с.; илл.
4.Ковтун О.П. Преждевременное рождение и программирование заболеваний. Вклад интенсивной терапии. /Ковтун О.П., Цывьян П.Б. //Вопросы современной педиатрии/2014/ Том 13/ № 5, с. 26-30.
5.Курносов Ю.В. Результаты отдаленных наблюдений за состоянием здоровья глубоко недоношенных детей. /Курносов Ю.В., Мерзлова Н.Б., Винокурова Л.Н., Батурин В.И.//Детская больница.- № 2.- 2013, с. 3-5.
6.Лебедева О.В. Оптимизация диагностики, прогнозирования и профилактики перинатальных осложнений у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: дисс... д-ра мед. наук: 14.01.08 / Лебедева О.В. Астрахань 2015 г. 275 с.
7.Матыскина Н.В. Катамнез детей, родившихся с экстремально низкой массой тела. / Матыскина Н.В., Бекетова Е.В., Белкина А.Б., Леонова И.В., Грищенко Н.А., Шестакова Е.Ю., Пятин А.П., Дергач Ю.Б. //Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине.- 2011.- с.112.
8.Пименова Н.Р. Значение интерлейкина-8 у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью. /Пименова Н.Р., Сагитова Г.Р. //Вопросы практической педиатрии.- 2012.-Т.7.-№5.-с.16-18.
9.Российский статистический ежегодник. 2015: Стат. сб./Росстат.- М., 2015. 728 стр.
10.Сагитова Г.Р. Осложнения сахарного диабета в детском возрасте. Монография./Г.Р.Сагитова., Н.Ю. Отто -Астрахань: АГМА.-2010.-122 с.
11.Сагитова Г.Р. Болезни мочевой системы у детей. Организация диагностики и реабилитации. /Сагитова Г.Р., Эрман М.В., Сердюков А.Г. Руководство для врачей. АГМА, Астрахань, 2006, 145 с.
12.Сахарова Е.С. Динамика заболеваемости и исходов развития к 3 годам жизни у недоношенных детей, наблюдавшихся в специализированном центре. /Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. //Российский вестник перинатологии и педиатрии, 3, 2015, с. 108-112.
13.Шатохина С.Н. Особенности морфологической картины мочи у доношенных и недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде / Шатохина С.Н., Селиванова Е.В. // Вопросы практической педиатрии, 2009, т. 4, №2, с. 81–84.
14.Юрьева Э.А. Обменные нефропатии у детей: причины развития, клинико- лабораторные проявления / Юрьева Э.А., Длин В.В., Кудин М.В., Новикова Н.Н., Воздвиженская Е.С., Харабадзе М.Н., Князева Д.Л. // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2, 2016, с. 28-34.
15.Якорнова Г.В. Оценка особенностей перинатального периода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении у женщин с преодоленным невынашиванием / Якорнова Г.В., Краева О.А., Чарипова Б.Т., Занина Е.В. // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 6, 2014, с. 52-56.
