27 марта 2016г.
Рассеянный склероз – самое частое заболевание центральной нервной системы у лиц молодого возраста. В подавляющем большинстве случаев в начале заболевания течение рассеянного склероза ремиттирующее, однако, со временем болезнь начинает неуклонно прогрессировать и почти с неизбежностью приводит к значительной инвалидизации пациентов. В настоящее время принято назначать иммуномодулирующую терапию сразу же после установления диагноза, так как отсроченное назначение лечения снижает его эффективность. В связи с этим очевидно, что важна правильная постановка диагноза на самых ранних этапах заболевания. Несмотря на доступность магнитно–резонансной томографии (МРТ), примерно половине пациентов правильный диагноз ставится только через 5 лет после начала заболевания, и это время для проведения лечения оказывается упущенным. Кроме того, примерно каждому десятому пациенту диагноз РС ставится ошибочно, и, наоборот – в 4 – 5% случаев больным выставляется другой диагноз [1].
Целью проведенного исследования стало выявление клинических особенностей дебюта рассеянного склероза у больных, проживающих в районах республики Мордовия. В ходе работы решались следующие задачи:
1) выделить симптомы начала заболевания; 2) оценить выраженность клинических синдромов на момент осмотра.
Проведено обследование 30 больных с установленным диагнозом рассеянный склероз, которые находились на лечении в неврологическом отделении республиканской клиники.
Проводилась оценка диагностических критериев достоверного рассеянного склероза. Из клинических критериев оценивались: начало заболевания, наличие в анамнезе ретробульбарного неврита, двоения, онемения, парестезий, преходящей слабости руки или ноги, неустойчивости при ходьбе; флюктуирующий характер жалоб и самочувствия в течение дня; очаговые синдромы с признаками поражения, по крайней мере, двух систем (пирамидной, мозжечковой, чувствительной и т.д.); диссоциация между жалобами и результатами неврологического осмотра; чередование обострения с ремиссией в течение 1 – 2 лет и более. Из параклинических критериев оценивались: данные нейроофтальмологического обследования; данные отоневрологического исследования; данные МРТ головного и спинного мозга.
Среди группы больных преобладали лица женского пола: 27 (90%); средний возраст пациентов составил 35,5±7,8 года. Начало заболевания варьировало в возрастных рамках от 24 до 44 лет, в среднем составило 33 года.
Анализировали время постановки диагноза от начало заболевания. Установлено, что достоверный диагноз рассеянного склероза с подтверждением по данным МРТ у 15 (50%) больных был выставлен уже после первичной атаки, в остальных случаях – только через 6 – 9 лет. Больные весь период наблюдались преимущественно с диагнозом остеохондроз различной локализации.
Течение заболевания в виде чередования обострения с ремиссией отмечено у 26 (87%) пациентов; у четырех (13%) больных анамнез ограничивался первичной атакой.
Ретробульбарный неврит в виде снижения остроты зрения на один глаз и нарушением поля зрения в дебюте был отмечен у 10 (33%) пациентов, причем у трех (10%) из них при проведении МРТ признаков демиелинизации нервной системы не обнаружено. Двоение перед глазами как начало заболевание отмечалось у одной (3%) больной.
Онемения и парестезии в дебюте наблюдались у 12 (40%) больных, в виде нарушений в ногах или руках.
Моногипестезий или монопарестезий не отмечалось. Чувствительные нарушения чаще наблюдались в сочетании с двигательными расстройствами; дебют заболевания в виде только онемения и жжения в конечностях наблюдалось у двух больных (6%).
Начало рассеянного склероза в виде слабости в ноге отмечено у одной больной (3%). У трех (10%) больных дебют заболевания характеризовался развитием мозжечкового синдрома в виде нарушения походки с пошатыванием из стороны в сторону. В одном случае заболевание началось с эпилептического припадка (3%).
Флюктуирующий характер жалоб и самочувствия в течение дня отмечено у 100% опрошенных. Выявлялось ухудшение состояния после приема пищи, ванны, пребывания в душном помещении, на солнце, после физических нагрузок и др. Также следует отметить наличие у всех больных синдрома хронической усталости в виде сонливости, общей слабости.
При оценке неврологического статуса на момент осмотра установлено наличие мозжечкового синдрома у
24 (80%) пациентов в виде: нарушения походки, неустойчивости в позе Ромберга, мимопопадания и интенционного тремора при выполнении координаторных проб. У двух (6%) пациенток отмечено наличие выраженного мозжечкового синдрома с адиадохокинезом, асинергией, нарушением речи по типу скандированной. Другие речевые расстройства в виде моторной афазии легкой степени выявлено у одной (3%) больной.
Нижний спастический парапарез, свидетельствующий о вовлечении пирамидных трактов, на момент осмотра наблюдался у 15 (50%) пациентов. Повышение рефлексов с патологическим рефлексом Бабинского сочетались с мышечной гипотонией у 5 (17%) больных, со спастическим гипертонусом – у 10 (33%) больных. Нарушение функций тазовых органов у осмотренных пациентов не выявлено.
При оценке чувствительной сферы нарушение поверхностных видов не выявлено. Снижение вибрационной чувствительности отмечено у трех (10%) больных.
Синдром Лермитта наблюдался у трех (10%) больных; у одной (3%) пациентки отмечены миоклонии.
Поражение черепных нервов отмечено у 15 (50%) больных; у 11 (36%) из них в виде поражения зрительного нерва. Нейроофтальмологическое обследование показало наличие атрофии в виде битемпоральной бледности диска зрительного нерва. У одной больной (3%) наблюдалось поражение глазодвигательного нерва с двоением, легким расходящимся косоглазием с одной стороны. Невропатия лицевого нерва отмечалась также у одной (3%) больной в виде умеренного периферического прозопопареза. Поражение вестибулярного нерва отмечено у двух (6%) пациенток в виде головокружения с наличием горизонтального нистагма, что подтверждалось отоневрологическим исследованием.
У трех (10%) больных наблюдался стойкий выраженный цефалгический синдром, с трудом корригируемый медикаментозно.
При оценке МРТ головного и спинного мозга признаки наличия демиелинизирующего процесса (3 - 4 очага, из которых один расположен перивентрикулярно; 1 – 2 очага – в спинном мозге) выявлены в 100% случаев при проведении данного обследования в динамике. Диагноз рассеянного склероза по анамнезу был установлен в четырех случаях; нейровизуализационная картина демиелинизирующего процесса была сформирована через 4 – 5 лет от дебюта заболевания. В двух (6%) случаях у больных выявлена аденома гипофиза, у одной (3%) – аномалия Арнольда-Киари I ст. Атрофия коры, как вероятный признак заболевания, у данных больных не выявлялась.
Таким образом, дебют и развернутая клиника рассеянного склероза характеризуется многообразием поражения различных функциональных систем, что порой затрудняет постановку диагноза демиелинизирующего процесса в начале заболевания. МРТ-обследование не во всех случаях может быть информативным, что требует наблюдения и более тщательного обследования данной категории больных.
Список литературы
1. Шмидт Т.Е. Ранняя диагностика рассеянного склероза / Российский медицинский журнал. – 2010. - №5. – С. 224.