29 октября 2017г.
Пациентка М. 73 лет при поступлении в приемное отделение дежурной больницы жалобы не формулировала из-за сенсо-моторной афазии. Со слов сына, в течение длительного времени страдает гипертонической болезнью, постоянной формой фибрилляции предсердий, несколько лет назад перенесла острое нарушения мозгового кровообращения (характер инсульта уточнить не может). Принимаемые амбулаторно пациенткой препараты уточнить не может. Ухудшение состояния около 30 минут назад, когда внезапно перестала разговаривать. При поступлении:
1) объективно: Общее состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, умерено влажные, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Дыхание самостоятельное, адекватное. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, ср. ЧСЖ 76 в минуту. АД 210/100 мм рт.ст. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги.
2) неврологический статус: Сознание на уровне легкого оглушения. Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция удовлетворительная. Нистагма нет. Взгляд на молоточке не фиксирует. Лицо симметрично. Сенсо-моторная афазия. Сухожильные рефлексы: с рук D=S, с ног D=S. Легкий правосторонний гемипарез. Патологических рефлексов нет. Менингеальных знаков нет.
Оценка состояния по шкале NIHSS – 9 баллов, Рэнкин – 4 балла, Ривермид – 0 баллов
3) на МРТ головного мозга: МР-картина церебральной микроангиопатии, кистозно-глиозных изменений теменных долей, лакунарных кист правого полушария головного мозга, формирующегося “пустого” турецкого седла.
4) на ЦДС БЦА И ТКДС: Атеросклероз экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Справа: С – образный изгиб проксимального отдела ОСА. S – образные извитости дистального отдела ВСА и V1сегмента ПА. Не прямолинейность хода интравертебральных сегментов позвоночных артерий обусловленная остеохондрозом шейного отдела позвоночника.
Выставлен предварительный диагноз: Атеротромботический инфаркт мозга от 11.05.17г. в бассейне левой средней мозговой артерии. Судорожный синдром.
В отделении реанимации состояние пациентки ухудшалось – сознание на уровне комы I, отмечался приступ тонико-клонических судорог, после которого пациентка из-за угнетения самостоятельного дыхания переводилась на аппарат ИВЛ, в неврологическом статусе - выраженный правосторонний гемипарез.
Через 4 часа нахождения пациентки в реанимации, состояние улучшилось – произошло восстановления уровня сознания (до ясного), самостоятельного дыхания, восстановление речи, силы мышц правых конечностей.
В дополнение к анамнезу пациентка уточнила, что в 2013году перенесла ишемический инсульт с нарушением речи, постепенно восстановившимся в течение нескольких месяцев. Около 2 лет назад повторно проходила курс лечения в неврологическом отделении дежурной больницы с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения, кроме того, отмечает, что во второй раз инсульт развивался также, как и в текущую госпитализацию, – сначала возникло нарушение речи, затем, со слов медицинского персонала, у нее отмечались судороги, нарушение дыхания, также кратковременно (в течение нескольких часов) отмечалась слабость в правых конечностях. Все изменения в состоянии прошли в течение суток. Антиконвульсанты пациентке не назначались.
Проведено дообследование:
ЭКГ: постоянная форма фибрилляции предсердий со средней частотой сокращения желудочков 78 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
ЭХО-КС: без отклонений от возрастной нормы.
ЭЭГ: выявлены признаки снижения порога судорожной готовности.
МРТ головного мозга (повторно через 24 часа): МР-картина церебральной микроангиопатии, кистозно- глиозных изменений теменных долей, лакунарных кист правого полушария головного мозга, формирующегося “пустого” турецкого седла.
На основании отсутствия жалоб через 24 часа после поступления в круглосуточный стационар, наличие в анамнезе подобного эпизода, купирование неврологического дефицита менее, чем за 24 часа от начала ухудшения состояния, изменения на ЭЭГ (признаки снижения порога судорожной готовности), отсутствие острой очаговой патологии на МРТ головного мозга, выставлен клинический диагноз: Последствия церебрального инсульта в виде симптоматической эпилепсии с редкими вторично генерализованными тонико-клоническими приступами. Паралич Тодда.
Заключение. Разбора данного клинического случая подтверждает сложность дифференциальной диагностики паралича Тодда с острыми нарушениями мозгового кровообращения [1, 2, 3] без подробных анамнестических данных, при отсутствии методов нейровизуализации, а также при впервые возникших эпилептических приступах.
Список литературы
1. Голубев В.Л. Неврологические синдромы: Руководство для врачей/ В.Л. Голубев, А.М. Вейн. – 2-е изд., доп. И перераб. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 736 с.
2. Мументалер М. Неврология / Марко Мументалер, Хейнрих Маттле ; Пер. с нем. ; Под ред. О.С. Левина. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 920 с. : ил.
3. Штульман Д.Р. Неврология: Справочник практ. Врача / МЕДпресс-информ, 2008. – 1024 с.
