11 января 2016г.
Введение
Головная боль напряжения (ГБН) является одним из наиболее распространенных неврологич еских заболеваний вообще и самым распространенным типом головной боли. Так, по разным данным, головная боль напряжения по распространенности в России достигает 60- 80% среди населения. ГБН характеризуется большой распространенностью среди лиц молодого трудоспособного возраста [8], высокой частотой представленности коморбидных расстройств [1], нарастанием дезадаптации и снижением качества жизни [5], что и определяет актуальность исследуемой проблемы.
ГБН характеризуе тся умеренной интенсивностью и диффузной локализацией. ГБН делят на эпизодические (редкие и частые) и хронические формы [10]. Эпизодическая ГБН в большинстве случаев прохо дит самостоятельно и не требует медикаментозного лечения. ХГБН имеет более выраженную интенсивность и выраженно нарушает социальную активность пациентов, снижает работоспособность, у ху дшает качество жизни. Существует большое количество методов лечения ГБН [6]. Наиболее разработанными среди них являются фармакологические, однако, они не лишены серьезных недостатков - токсичность, привыкание, зависимость, аллергенность, развитие абузусной головной боли. В последнее время все большее распространение получают немедикаментозные методы. В этой связи особый интерес приобретает один из немедикаментозных методов воздействия на ГБН и в целом самочувствие пациента - адаптивное биоуправление[ 4]. В литературе подчеркиваются стресс-лимитирующие свойства БОС и его направленность на тренировку регуляторных механизмов нервны х, вегетативных и соматических функций [4-6].
Так как вегетативная дисфункция (ВД) [3] является коморбидным расстройством чаще при хронической ГБН, а также при эпизодической ГБН и негативно влияет на степень дезадаптации, резко снижающей качество жизни больных, нами было проведено исследование статуса автоном ной системы и наличия вегетативной дисфункции у пациентов с ГБН. Ранее было показано, что пациенты с эпизодической ГБН, имеющие умеренную или выраженную вегетативную дисфункцию с клиническими проявлениями в 2-х и более соматических системах, на ходятся в группе риска по прогрессированию заболевания с развитием хронической ежедневной головной боли [1].
Проведен сравнительный анализ эффективности различных видов БОС-терапии (ЭЭГ-альфа-протокол и респираторный тренинг), направленной на снижение болевого синдрома при ГБН, на нормализацию статуса автономной нервной системы и показателей психофизиологического состояния.
Материалы и методы
В исследовании участвовало 86 пациентов с ГБН, недавно хронизированной, в возрасте от 22 до 43 лет. Контрольная группа включала 11 здоровых добровольцев без ГБ. Среди пациентов были выявлены 2 группы пациентов с вегетативной дисфункцией (43 чел.) и без наличия ВД (43 чел.). Всем пациентов было проведена оценка состояния автономной нервной системы по показателям вариационно й пульсометрии, которые мониторировались в течение суток с целью уточнения достоверности получаемых данных, что в последнее время довольно часто используют в медицинских и физиологических исследованиях [2]. Использовали систему хо лтеровского мониторирования ЭКГ ХОЛТЕР - ДМС МЭКГ-НС-02с для записи ЭКГ и вариабельности сердечного ритма с последующим анализом вариабельности ритма сердца во временной и спектральной областях по Р.М. Баевскому до и после проведения БОС-терапии. Для оценки статуса автономной нервной системы также использовали систему «Варикард» - 2.51. Известно, что амплитуда моды (АМо) и мощность спектра низкочастотного компонента ( LF) являются показателями симпатических влияний на синусовый узел, уровень активности вазомоторного центра. Мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности сердечного ритма (HF) и дисперсия ЧСС отражают уровень активности парасимпатического звена регуляции. Индекс напряжения (SI) - является интегративным показателем напряжения регуляторных систем, интегративный показатель LF/ HF характеризует баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы [ 2].В результате основном исследовани и с 2-мя различными методиками БОС-тренинга участвовало 2 группы пациентов: 1) ГБН с ВД и преимущественно с проявлениями симпатикотонии (43 чел.); 2) с ГБН без диагноза ВД и преимущественно с нормотонией (43 чел.). Каждую из 2 -х групп с вегетативной дисфункцией и без ВД подразделяли на 2 подгруппы, которые проходили различные методики БОС -терапии: ЭЭГ-БОС и респираторный тренинг. С каждым пациентом из группы с ЭЭГ-БОС было проведено 10 сеансов БОС-тренинга по методике ЭЭГ-альфа на приборе БОС "Реакор». ЭЭГ регистрировали в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами на ЭЭГА-21/26 «Энцефалан-131-03» монополярно (с ушными референтными электродами) от 16 стандартных отведений, уста новленными по международной системе 10 -20 в диапазоне 1-35 Гц. Проводили также респираторный тренинг на приборе БОС "Реакор". Тренировки были нацелены на выработку устойчивого навыка спокойного диафрагмального ды ха ния с замедленным выдо хом. Вычисляли показатель ды ха тельной аритмии сердца (ДАС) - разница между максимальной ЧСС на вдо хе и минимальной ЧСС на выдо хе , определяемыми расчетным путем по расстоянию между дву мя последними зубцами R-R ЭКГ в каждый конкретный момент времени. Респираторный тренинг с повышением дыхательной аритмии сердца (ДАС - тренинг в сочетании с управлением по ЧСС) обеспечивает нормализацию баланса автономной нервной системы, улучшение работы дыхательной системы, повышение общей жизнеспособности и улучшение общего самочувствия. В каждой из групп проводили сравнение эффективности ЭЭГ-БОС-терапии по увеличению альфа- активности и по респираторному тренингу (повышению ДАС). Общими критериями эффективности БОС- тренинга (ЭЭГ и респираторному) являлись показатели вариационной пульсометрии: стабилизация или снижение индекса напряжения (SI) в сочетании со снижением индекса LF/HF, отражающим кардиовегетативный дисбаланс, а также показатели оценки болевого синдрома ГБН и улучшения общего неврно-психического состояния пациентов.
Результаты
Анализ результатов свидетельствует о благоприятном воздействии проведенных сеансов биоуправления на испытуемы х: снижалась депрессия, тревожность (р<0.05) во всех группа х пациентов. Депрессия по шкале Бека снизилась у 65% пациентов. Кроме того, курс биоуправления способствовал перехо ду пациентов из группы с вегетативной дисфункцией, в группу, которая характеризовалась только факторами риска по данному расстройству. Более 85% пациентов с высоким уровнем тревож ности снизили этот уровень до среднего.
Эффективность биоуправления оценивали по снижению оценки болевого синдрома (аналоговая шкала боли ГБ и тесту-опроснику Мак-Гилла), улучшению качества жизни (тест оценки КЖ), улучшению вегетативного статуса (по данным вариационной пульсометрии) и по длительности со хранения антиноцицептивного эффекта. Так, выявляемый индекс LF/HF более 2,0 единиц, свидетельствовал о симпатикотонии и отражал наличие вегетативного кардиодисбаланса, который в свою очередь часто выявлялся у пациентов с ГБН в 1-й и 3-й группе. В этой группе отмечали более высокие уровни оценки боли по ВАШ, тесту Мак-Гилла, тестам оценки тревожности и депрессии, во 2-й и 4-й группе – напротив, отмечали более благоприятное нервно-психическое состояние по всем показателям.
Увеличение тяжести ГБН (хронизация и повышение показателей болевого синдрома) было взаимосвязано с наличием ВД, которая проявлялась, в частности, по показателям вариационной пульсометрии. У пациентов 1 и 3 групп (ГБН+ВД) отмечалась симпатикотония, которая возрастала по мере повышения по шкалам болевого синдрома (p<0.05). Индекс LF/HF, отражающий кардиовегетативный дисбаланс, является универсальным инструментальным нейрофизиологическим показателем ВД, при этом индекс LF/HF более 2,0 усл.ед., значимо определял у пациентов высокий риск хронической ГБН.
Адаптивное биоуправление по параметрам ЭЭГ у лиц с ГБН приводит к нормализации функционального состояния ЦНС: к значительным перестройкам во временной структуре ЭЭГ, достоверному повышению мощности альфа-ритма (на 42% во 2-й группе и на 20 % -в 1-й), к снижению процентного содержания тета- и бета-составляющих, а также к выраженному снижению тревожности и депрессии. Кроме того, проис ходит нормализация состояния сердечно-сосудистой системы в обеих группах. Наиболее эффективный и устойчивый эффект ЭЭГ – тренинга по альфа-ритму выявили в 4-й группе, возможно, в том числе и потому, что ис хо дно в 4-й группе выявляли более выраженный альфа-ритм по амплитуде и индексу, более высокую его спектральную мощность, что позволяло лицам данной группы более эффективно им управлять. В 3-й группе, напротив, альфа- ритм отмечали редуцированный и плоский. Следует отметить, что ЭЭГ с редуцированным низкоамплитудным альфа-ритмом достоверно чаще встречается у тревожных больных с паническими расстройствами и генерализованной тревогой [7].
Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют предположить, что в хо де альфа - тренинга проис ходит снижение ис хо дно повышенной ак тивации структур лимбико-ретикулярного комплекса, что проявляется в увеличении мощности альфа-составляющей ЭЭГ, в значительном снижении уровня тревожности [8]. биоуправление параметрами ЭЭГ способствует повышению устойчивости ритмозадающих структур головного мозга, способствует не только оптимизации биоэлектрической активности мозга, но и эффективной работе автономной нервной системы и конечном итоге способствует редукции болевого синдрома при ГБН. Физиологические механизмы обеспечения эффективности произвольной коррекции психоэмоционального состояния связаны с формированием детерминанты, которая представлена комплексом регуляторных структур, изменяющих степень активности также ды ха тельного центра, оказывающих нормализующее воздействие на нейродинамику, показатели сердечного ритма и сосудистого тонуса.
В результате курса БОС-терапии по показателю дыхательной аритмии сердца была выявлена заметная положительная динамика, которая может свидетельствовать об изменении уровня реактивности регуляторных структур, в основном гипоталамо-диэнцефального уровня, и выраженности их реакции на сдвиг кислотно - щелочного равновесия, а также гипокапнию и гипоксию, вызываемые гипервентиляцией. Это, соответственно, может проявляться, в том числе, и снижением возбудимости ноцицептивной системы у больных с ГБН, прошедших курс БОС. Результатом повышения параметра ДАС в результате респираторного тренинга являются положительные сдвиги в общем функциональном состоянии человека, установление баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
Выводы
Для группы пациентов с ГБН и вегетативной дисфункцией более эффективным оказался респир аторный тренинг по сравнению с ЭЭГ-альфа-тренингом, в группе с отсутствием ВД, наоборот, - по ЭЭГ по сравнению среспираторным тренингом на основании данных как нормализации статуса автономной нервной системы, так показателей психофизиологического состояния.
Список литературы
1. Акарачкова Е.С. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе головной боли напряжения. Дисс.…доктор мед.наук. Москва. 2012.
2. Баевский P.M., Никулина Г.А. Холтеровское мониторирование в космической медицине: анализ вариабельности сердечного ритма. Вестник аритмологии. 2000. 16: 6—16.
3. Воробьева О.В., Русая В.В. Вегетативная дисфункция, ассоциированная с тревожными расстройствами.
Эффективная фармакотерапия (неврология и психиатрия). 2011. 1: 3—8.
4. Долецкий А лексей Николаевич. Психофизиологические особенности регуляции кровообращения головного мозга с использованием биологической обратной связи.Дисс...докт. мед. наук. Волгоград. 2003.
5. Курушина О.В. Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью. Дисс… доктор мед.наук. Волгоград. 2011.
6. Наприенко М.В. Новые подхо ды в лечении хронической головной боли напряжения. Русский медицинский
журнал: неврология, психиатрия. 2010. 8: 491 -494.
7. Святогор И.А., Мо ховикова И.А. Характер перестроек статистической структуры взаимодействия волновых компонентов электроэнцефалограммы в процессе биоуправления. Бюллетень сибирской медицины. 2010. 2: 53—59.
8. Classification of Headache Classification Committee. International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2nd-edition. Cephalalgia 2004. 24.Suppl: 1: 1—160.
9. Hayashi K., Makino M., Hashizume M. et al. Electroencephalogram abnormalities in panic disorder patients: a study of symptom characteristics and pathology. Biopsychosoc. Med. 2010; 4: 9—13.
10. Yoon M., Katsarava Z., Obermann M. Prevalence of primary headaches in Germany: results of the German Headache Consortium Study. J Headache Pain. 2012. 13: 3: 215—223.
