27 марта 2016г.
Целиакия (глютеновая энтеропатия) – заболевание тонкой кишки, которое обусловлено генетически детерминированной непереносимостью пищевого глютена (белка злаковых растений) и характеризуется развитием атрофии ворсинок вследствие исключения глютена (N.D.Parnell, P.J. Ciclitira, 1999).
Популяционные скрининговые исследования, проведенные в последние годы, показали, что частота этого заболевания достигает 1%, причем у большинства пациентов оно протекает бессимптомно либо имеет неяркие или нетипичные (внекишечные) клинические проявления, в связи с чем долгое время остается недиагностированным. Так, у взрослых целиакия, как правило, диагностируется не ранее, чем через 10 лет от появления первых клинических признаков болезни, и в Европе на каждый случай установленного диагноза целиакии приходится 5—13 невыявленных случаев. Между тем наличие целиакии сопряжено с повышением риска развития аутоиммунной патологии (до 20%) и некоторых онкологических заболеваний (в 5—7 раз повышен риск неходжкинских лимфом, в 24—40 раз — лимфом желудочно-кишечного тракта, причем имеются данные, что своевременное назначение аглютеновой диеты позволяет не только снизить тяжесть проявлений самой целиакии, но и предотвратить развитие ассоциированных с ней заболеваний. Таким образом, диагностика целиакии — актуальная проблема современной клинической медицины.
Типичными проявлениями целиакии являются синдром мальабсорбции, диарея, вздутие живота, снижение массы тела, непереносимость молочных продуктов, стеаторея. В последние годы показано, что среди людей среднего возраста преобладают нетяжелые случаи с атипичной клинической картиной заболевания, что приводит к диагностическим затруднениям. В нашей стране не проводились масштабные скрининговые программы, поэтому, как правило, диагностируются, так называемые, типичные случаи целиакии, проявляющиеся классическим синдромом нарушенного кишечного всасывания. Около 15-20% случаев целиакии диагностируется в настоящее время у взрослых после 40 лет. Причина такого позднего диагноза в том, что симптомы, которыми она себя проявляет у взрослого пациента (аллергические реакции, расстройства пищеварения, неврологическая и психиатрическая симптоматика), схожи с симптомами многих других заболеваний.
В зависимости от сочетания клинических, сероиммунологических и гистологических характеристик выделяют: явную (классическую, типичную) форму целиакии, сопровождающуюся клиникой энтеропатии, положительными серологическими тестами, гиперрегенераторной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки; атипичную форму, при которой проявления энтеропатии выражены слабо или вообще отсутствуют, но обязательно наличие положительных серологических тестов; стертую (асимптоматическую, скрытую), характеризующуюся отсутствием положительных серологических тестов; латентную (потенциальную) – клинические проявления отсутствуют при положительных серологических тестах; рефрактерную, обычно связанную с такими осложнениями целиакии, как коллагенозная спру, язвенный еюноилеит, интестинальная лимфома.
Основными методами диагностики целиакии являются сероиммунологическое тестирование, эндоскопия с последующим морфологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки. К сероиммунологическим маркерам целиакии относятся антиглиадиновые антитела (АСА-IgА, АСА-IgG) и антитела к компонентам соединительной ткани (ретикулину – ARA-IgA, эндомизию – ЕМА-IgA, ЕМА-IgG, тканевой трансглютаминазе – anti-tTG-IgA, anti-tTG-IgG). Эзофагогастродуоденоскопия проводится с целью получения образцов слизистой оболочки тонкой кишки для последующего морфологического исследования. Как правило, биоптаты берут из нескольких (обычно трех) точек нисходящей ветви 12-перстной кишки. Морфологическая диагностика, в свою очередь, основывается на обнаружении признаков двух параллельно происходящих в слизистой оболочке тонкой кишки процессор: атрофии и воспаления.
Целиакия у взрослых может являться частным проявлением аутоиммунной агрессии и манифестировать в комплексе с другими аутоиммунными заболеваниями.
Клинический случай: больной М., 44 года, обратился к иммунологу с жалобами на высыпания, появившиеся на фоне длительного приема витаминов группы В и фолиевой кислоты в связи с наличием В12 и фолиеводефицитной анемии. Из анамнеза: рос и развивался в соответствии с возрастом. На протяжении года больной отмечает постепенное нарастание слабости, значительное снижение толерантности к физическим нагрузкам. В сентябре 2014 года был госпитализирован в неврологическое отделение клиники РостГМУ с жалобами на нарушение походки (из-за слабости в ногах), невозможность передвигаться без посторонней помощи, нарушение координации в руках (трудно взять предмет и удержать его в руках), поверхностной (по типу «перчаток» и «носок») и глубокой (мышечно-суставной, вибрационной) чувствительности. Результаты обследования: регистрируется гипохромная анемия (гемоглобин – 119г/л, эритроциты – 2,89х1012/л), гипопротеинемия (общий белок – 50 г/л). Установлен диагноз: фуникулярный миелоз на фоне дефицита витамина В12, полиневропатия, грубая заднестолбовая атаксия, нарушение функции ходьбы, прогрессирующее течение. В отделении проведена симптоматическая терапия (назначены поливитамины, ноотропы), не оказавшая положительного эффекта. Больной выписан через неделю без динамики заболевания с сохранением нарушений чувствительности и заднестолбовой атаксии с рекомендациями продолжить витаминотерапию и провести обследование у иммунолога и гастроэнтеролога.
Результаты обследования: в клиническом анализе крови гипохромная анемия (гемоглобин – 119г/л, эритроциты – 2,89х1012/л). При биохимическом исследовании крови выявляется общий белок – 50 г/л, протромбиновый индекс (ПТИ) – 44%. При копрологическом исследовании – стеаторея (кристаллы жирных кислот +++, единичные капли жира в поле зрения). При эзофагогастродуоденоскопии выявлено: слизистая двенадцатиперстной кишки крупнозернистая, залуковичный отдел свободно проходим, слизистая с нерезко выраженной мелкой исчерченностью на складках, что характерно для целиакии. Гистология слизистой оболочки кишки из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки: хронический дуоденит с очаговой атрофией ворсин, что является патогномоничным симптомом целиакии. Тест на антитела к глиадинуIgG – 25,7 ME/мл.
На основании данных эзофагогастродуоденоскопии, результатов морфологического исследования, данных серологического исследования, наличия железодефицитной анемии был установлен диагноз глютеновой энтеропатии. Назначено лечение: безглютеновая диета (исключение из рациона глютенсодержащих злаков – пшеницы, манной крупы, кускуса, ржи, ячменя, тритикале и др.), восстановление процесса кишечного всасывания и коррекция последствий его нарушений (применение препаратов панкреатических ферментов – панкреатин, оказывающий благоприятное действие на процессы переваривания и, опосредованно, на процессы всасывания), рекомендация контроля антител к глиадину через полгода. В настоящее время, спустя 4 месяца от начала безглютеновой диеты, пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, практически полностью восстановлена чувствительность, жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта нет, прибавил в весе, при попытках нарушения диеты отмечает ухудшение самочувствия.
Особенностью данного случая является отсутствие у больного признаков мальабсорбции, скудность гастроинтестинальных симптомов, отсутствие явной отрицательной клинической реакции на введение в рацион глютен-содержащих продуктов, несмотря на выраженный иммунопатологический процесс в слизистой оболочке кишки, обнаруженный при обследовании.
Таким образом, диагностика целиакии основана на результатах специальных методов исследования (дистальной дуоденальной биопсии, сероиммунологических тестов), проведение которых требует от врача знания различных вариантов клинической презентации патологии, а также заболеваний и состояний, ассоциированных с высоким риском развития целиакии. Эффективное выявление лиц, страдающих целиакией, реально лишь при условии высокой настороженности как врачей-клиницистов, так и врачей-эндоскопистов в отношении возможного наличия данного заболевания.
Список литературы
1. Card T.R., West J., Holmes G.K. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – V. 20. – P. 769–775.
2. Celiac Disease: WGO—OMGE Practice Guideline // World Gastroenterology Organisation [Electronic resource].– 2005 – Mode of access: http://www.omge.org/globalguidelines/guide13/ guideline13.htm
3. Ciacci C., Iovino P., Amoruso D. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. – V. 21. – Р. 421–429.
4. Fasano A., Catassi C. // Gastroenterology. – 2001. – V. 120. – Р.636–651. 5. Green P.H.R., Jabri B. // Lancet. – 2003. – V. 362. – Р. 383—391.
6. Jones R. B., Robins G. G., Howdle P. D. // Curr. Opin. Gastroenterol. – 2006. – V. 22. – P. 117–123.
7. Pelkowski T.D., Viera A.J. Celiac disease: diagnosis and management. Am Fam Physician 2014; 89; 99-105;
8. Smedby K.E., Akerman M., Hildebrand H. et al. // Gut. – 2005. – V. 54. – Р. 54–59.
9. Ventura A., Magazzu G., Greco L. // Gastroenterology. – 1999. – V. 117. – P. 297–303.
10. Кrishnareddy S., Lewis S.K., Green P.H. Dermatitis herpetiformis: clinical presentations are independent of manifestations of celiac disease. Am J ClinDermatol 2014; 15; 51-56.
