НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РОДОВОЙ ТРАВМОЙ

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, основными причинами смерти новорожденных служат преждевременные роды и низкая масса тела при рождении, инфекции, асфиксия и родовые травмы. На долю этих причин приходится почти 80% случаев смерти в этой возрастной группе [1].

К наиболее часто встречаемым родовым травмам относятся: кефалогематомы, переломы трубчатых костей (плечевая, бедренная), переломы смешанных костей (переломы ключиц) [2,3].

Целью данной работы явилось улучшение качества оказания специализированной медицинской помощи путем оптимизации комплексного лечения новорожденных с родовыми повреждениями.

За последние 2 года мы наблюдали 67 детей (29 девочек и 38 мальчиков) с родовыми повреждениями в возрасте до 28 дней жизни, находившихся на лечении в отделении хирургии для новорожденных БУЗ ВО ВОДКБ №1 г. Воронежа. В структуре родового травматизма отмечены: а) кефалогематомы теменных областей односторонние и двусторонние у 45 пациентов (67%) б) закрытые переломы плечевых костей у 8 новорожденных (12%); в) закрытые переломы ключиц у 12 новорожденных (18%); г) закрытые переломы бедренных костей у 2 детей (3%).

Всем новорожденным с родовой травмой проводилась оценка выраженности болевого синдрома по шкале NIPS – Neonatal Infant Pain Scale [4]. Так, 15 новорожденных (22%) с травмой испытывали боль средней интенсивности (значения от 4 до 6 баллов), 5 (8%) - сильную боль (значения от 7 до 10 баллов) и 47 новорожденных (70%) - слабую боль (значения от 0 до 3 баллов).

Анализ рентгенограмм пораженных сегментов опорно-двигательного аппарата показал преимущественную локализацию перелома в диафизах длинных трубчатых и смешанных костей. На спондилограммах пациентов с родовой травмой 15 больных (22 %) имели сопутствующую дислокацию CII или CIII тел позвонков. По данным нейросонографии у всех пациентов с родовой травмой отмечались признаки гипоксии, перивентрикулярного отека, а у 8 (12 %) - внутрижелудочковые кровоизлияния. В одном случае при УЗИ головного мозга диагностированы признаки перивентрикулярной лейкомаляции.

Для объективизации составляющих комплексного лечения родовой травмы (целесообразность назначения аналгезии, инфузионной терапии) наряду с основными методиками специального лечения, оценивались параметры центральной гемодинамики, поскольку болевой фактор в сочетании с механическим повреждением тканей и сосудов является мощным триггером функционального нарушения деятельности сердечно- сосудистой системы в условиях травмы [5]. Регистрировались артериальное давление систолическое (АДс), артериальное давление диастолическое (АДд), артериальное давление пульсовое (АДп), частота сердечных сокращений, почасовой диурез, цвет кожи, ритмичность и звучность сердечных тонов, систолический показатель, определяемый методом электрокардиографии.

Снижение АДс менее 60 мм.рт.ст. отмечалось у 17 (25 %), АДд менее 40 мм.рт.ст. у 57 (85%), АДп менее 20 мм.рт.ст. у 4% пациентов. Повышение АДп свыше 30 мм.рт.ст. зарегистрированы у 30 (45%) пациентов. Тахикардия (частота сердечных сокращений свыше 160 ударов в минуту) отмечалась у 33% пациентов, в 4% случаях зарегистрирована брадикардия (частота сердечных сокращений менее 115 ударов в минуту), в остальных случаях (63 %) – частота сердечных сокращений варьировала в нормативном диапазоне.

Снижения почасового диуреза и суточного диуреза у новорожденных с травмой не отмечалось. У 37% детей отмечалась бледность кожи в сочетании с «мраморностью», из них у 14 % с переломами трубчатых костей, у 15 % с переломами ключиц и у 8 % с кефалогематомами больших объемов. У 20% пациентов аускультативно определялась приглушенность сердечных тонов, из них у всех 15 % с переломами трубчатых костей; аритмии не было.

Изменение систолического показателя у новорожденных с родовой травмой

Таблица № 1.

 Систолический показатель рассчитывался как: значение интервала QT в секундах разделить на значение интервала RR в секундах, и умножить на 100%. Систолический показатель дает полезную информацию о взаимоотношении времени работы и отдыха сердечной мышцы, то есть какая часть сердечного цикла приходится на работу и на отдых. Увеличение систолического показателя по сравнению с нормой свидетельствует о невыгодном режиме работы сердечной мышцы в условиях травмы. Как показывает таблица №1, у 92% пациентов систолический показатель был выше нормы [6].

Лечение    новорожденных    с     родовыми    травмами     проводилось     по     следующим направлениям:

Консервативное лечение (аналгезия, инфузионная терапия) Специальное лечение

Всем больным с диагностированными гемодинамическими нарушениями, проводилась внутривенная аналгезия (0,25% раствор метамизола натрия по 0,1 мл. дважды в сутки), инфузионная терапия (5% раствор глюкозы 100-150 мл/сутки через инфузомат, внутривенно, со скоростью 5 мл/ч.). При этом при малых кефалогематомах, слабом болевом синдроме, продолжительность консервативной терапии составляла до 2 суток. При средних и больших по объемам кефалогематомах, а также, при переломах трубчатых костей, длительность внутривенной аналгезии и инфузионной терапии составляла до 5 суток. Следует отметить, что инъекции проводились внутривенным способом с использованием периферических венозных катетеров малого диаметра с инъекционным портом фирмы B|Braun. На фоне местной поверхностной анестезии мазью «ЭМЛА», проводились катетеризации поверхностных вен (кубитальных, тыльных вен кистей и стоп, редко поверхностных вен головы).

Специальное лечение осуществлялось взависимости от характера патологии.

А) Пункция кефалогематомы. Проводилась в стерильном перевязочном кабинете на стерильном пеленальном столе на 10-11 сутки жизни пациента. После трехкратной обработки кожи волосистой части головы спиртовым раствором хлоргексидина проводилась пункция иглой 1,5 мм. в диаметре, с последующей аспирацией гемолизированной крови в шприц. Затем накладывалась компрессионная асептическая повязка под чепец на 30 минут. Распределение по объему: кефалогематомы общим объемом 10 -20 мл. – 11 человек, объемом 21-40 мл. – 13 человек, объемом свыше 40 мл. – 21 человек. Кефалогематомы средних и больших объемов пунктировались повторно на 2- 3 сутки по причине восполнения.

Б) Больным с переломами ключиц выполнялась техника иммобилизации пояса верхней конечности по Дезо на 7-10 суток с последующим рентгенологическим контролем. В область подмышечной впадины укладывался ватно-марлевый валик, верхнюю конечность на стороне поражения сгибали в локтевом суставе и приводили к туловищу с последующей иммобилизацией бинтовой повязкой. В) При переломах трубчатых костей выполнялась техника лейкопластырного (или клеолового) вытяжения по Шеде на 3-4 недели для верхних конечностей и на 4-5 недель для нижних конечностей с рентгенологическим контролем после наложения иммобилизации, на 5 сутки и далее 1 раз в 10-14 дней по клинической ситуации. Лейкопластырное вытяжение накладывалось на 1,5 - 2 см. дистальнее уровня перелома. Применялся груз массой до 300 гр. при переломе верхней конечности и до 450-500 гр. при переломе нижней. Средний срок пребывания в стационаре с учетом комплексного лечения составил до 3 суток для больных с кефалогематомами; до 7 суток для больных с травмой ключицы; до 3 недель с травмой плечевой кости; до 4 недель с переломом бедренной кости.

Выводы. 

Алгоритм обследования новорожденных с травмами должен включать: физикальное обследование, оценку боли по шкале NIPS, общеклинические анализы, нейросонографию, рентгенографию пораженного сегмента опорно-двигательного аппарата и спондилографию, определение параметров центральной гемодинамики (ЧСС, АДс, АДд, АДп, почасовой диурез, цвет кожи, ритмичность и звучность сердечных тонов, систолический показатель).

Комплексное лечение способствует не только сокращению срока пребывания в стационаре, но и улучшает общее состояние новорожденных за счет купирования болевого синдрома, коррекции сердечно-сосудистых нарушений при родовой травме.

Список литературы

1. Новорожденные: снижение смертности // Информационный бюллетень.- 2016.- №333, январь [электронный ресурс]. - Режим доступа: http://who.int/mediacentre/factsheets/fs333/ru (дата обращения 17.01.2016 г.).

2. Родовые повреждения [Электронный ресурс] / О.Г. Мокрушина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/970406793V0055.html (дата обращения 15.09.2016 г.).

3. Баиров Г.А. Детская травматология. Изд. 2-е, дополненное и переработанное/ Г.А. Баиров. – Спб., 1999. – 384 с.

4. Оценка и ведение болевого синдрома у детей: Краткий курс компьютерного обучения, включающий рекомендации ВОЗ 2012 года по обезболиванию. – М.: Р.Валент, 2014. – 88 с.

5. Яковлев В.Н. Нормальная физиология / В.Н. Яковлев. - Воронеж: Издательство Воронежского государственного университета, 2001. – 625 с.

6. Прахов А.В. Клиническая электрокардиография в практике детского врача: руководство для врачей /А.В. Прахов. – Н. Новгород: НижГМА, 2009. - 156 с.