27 марта 2016г.
Введение.
В течение нескольких десятилетий по всему миру ведутся исследования, посвященные допустимости и успешности вагинальных родов с двумя рубцами на матке после кесарева сечения (ВРКС-2) [2-8]. Представлены данные, которые меняют подходы к родоразрешению данного контингента пациенток, допуская ВРКС-2 после предварительного тщательного консультирования [2-8]. Так в 2010 году были опубликованы результаты систематического обзора с мета-анализом, проведенного группой Британских ученых. В данном обзоре проанализирована частота успешных случаев и неблагоприятных исходов при ВРКС-2 в сравнении с исходами при вагинальных родах с одним рубцом на матке после кесарева сечения (ВРКС-1) и повторным (третьим) кесаревым сечением [8]. В результате проведенных исследований было предложено пересмотреть концепцию отбора пациенток для осуществления попытки ВРКС-2. Начиная с 2014 года, в нашем Перинатальном центре начался мониторинг случаев ВРКС-2, первые результаты которого были опубликованы в июне 2015 года [1].
Цель настоящего исследования.
Оценка частоты успешных попыток и осложнений ВРКС-2 у беременных с отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом в различных сроках гестации.
Материалы и методы исследования.
Ретроспективный анализ 9 историй родов пациенток с успешной попыткой ВРКС-2, родоразрешившихся за период с мая 2014 по июнь 2015 года в условиях родового отделения ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко» ОП Перинатальный центр. Изучался подробный акушерско-гинекологический и соматический анамнез пациенток, данные УЗИ о состоянии рубца на матке, особенности течения ВРКС-2, исходы родов для матери и плода.
Результаты и обсуждение.
Возраст беременных варьировал от 24 до 39 лет, женщин старше 35 лет –22,2% (2 пациентки). Вагинальные роды в анамнезе имели 44,4% (4 пациентки), в 2 случаях родоразрешение произошло во 2 триместре беременности (24 и 26 недель беременности), в 1 случае родоразрешение произошло в сроке 40 недель плодом массой 4100 г, в 1 случае женщина имела в анамнезе двое вагинальных родов в сроках 37-38 недель. Количество беременностей в анамнезе в проанализированных нами случаях варьировалось достаточно широко – от 2 до 11. Четыре женщины в прошлом имели неблагоприятный перинатальный исход: мертворождение в 24 и 26 недель беременности (2 пациентки), ранняя детская смерть по причине глубокой недоношенности с экстремально низкой массой тела (1 пациентка), поздняя детская смерть по причине врожденной пневмонии на фоне респираторного дистресс синдрома новорожденного и недоношенности (1 пациентка). Причинами первого кесарева сечения стали: перинатальные потери в анамнезе, полное предлежание плаценты, ножное предлежание плода, тяжелая преэклампсия, интранатальный дистресс плода - в 55,6% случаев (5 пациенток), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 44,4% случаев (4 пациентки); причинами второго кесарева сечения стали: в 77,8% случаев отказ женщины от попытки ВРКС-1 (7 пациенток), интранатальный дистресс плода - в 11,1% случаев (1 пациентка), монохориальная диамниотическая двойня в 11,1% случаев (1 пациентка). Технические особенности при проведении предыдущего кесарева сечения были у 1 женщины – малое кесарево сечение в сроке 24 недели беременности. Экстрагенитальная патология была выявлена у 42,9% (3 пациентки), в т.ч. течение данной беременности осложнилось: анемией легкой степени тяжести у 2 пациентки, две другие пациентки имели установленный диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей и гипертоническая болезнь 2 стадия 2 степень риск 2 до наступления беременности, ожирение 2 степени диагностировано у 1 пациентки. Обстоятельствами, при которых реализовалась попытка ВРКС-2, стали: категорический отказ женщины от оперативного родоразрешения в 66,7% случаев (6 пациентки), поступление в родового отделение в активной фазе потужного периода в 42,9% случаев (3 пациентки). Срок родоразрешения широко варьировался - от 23 недель до 39 недель 2 дней соответственно. В 55,6% случаев (5 пациенток) успешную попытку ВРКС-2 мы наблюдали у пациенток с доношенной беременностью, а в 44,4% случаев (4 пациентки), роды были преждевременными. В 8 проанализированных случаях начало родовой деятельности было спонтанным, в 1 случае – проводилась преиндукция путем интрацервикального введения ламинарий на 24 часа. Региональное обезболивание применялось в 44,4% случаев (4 пациентки): в 2 случаях – спинномозговая анестезия, в 2 случаях – эпидуральная анестезия. У одной женщины после вагинальных родов с применением эпидуральной анестезии понадобился эндотрахеальный наркоз в качестве анестезиологического пособия при выполнении хирургического гемостаза. У данной пациентки ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением в объеме 1500 мл, потребовавшее ручного обследования стенок полости матки, а также лапаротомии с наложением компрессионного гемостатического шва по B-Lynch и хирургической стерилизации, в позднем послеродовом периоде осложнений не отмечалось. Средняя продолжительность 1 периода родов при ВРКС-2 в проанализированных нами случаях составила 5 часов 9 мин, 2 периода родов – 16,6 минут, 3 периода родов – 4,4 минуты. Средний объем кровопотери в родах составил 311 мл и не превысил уровня предельно допустимой. Среднее количество дней пребывания в стационаре составило 4,1 дня (от 2 до 7 дней соответственно). Вес плода при рождении в среднем составил 2406 г (от 420 г до 3515 г). В 85,8% случаев (6 пациенток) попытка ВРКС -2 завершилась рождением живого плода (оценка состояния новорожденного по шкале Апгар в среднем составила на 1 минуте – 8 баллов, на 5 минуте – 9 баллов). В 22,2% случаев (2 пациентки) произошло родоразрешилась мертвым плодом, смерть которого была диагностирована в антенатальном периоде.
Симптома «ниши» или истончения миометрия менее 2 мм не было задокументировано ни в одном случае. Выводы.
Полученные нами результаты ретроспективного анализа 9 успешных попыток ВРКС-2 позволяют проводить дальнейший мониторинг случаев ВРКС-2 с тщательным отбором пациенток.
Список литературы
1. Могоровская А.В., Бабич Т.Ю., Полищук В.В., Беглицэ Д.А., Ляшенко Е.Н., Камилова И.К. Опыт ведения вагинальных родов с двумя рубцами на матке после операции кесарево сечение (ВРКС-2) в Крымском Перинатальном центре. « Актуальные проблемы управления здоровьем населения». Сборник научных трудов, Выпуск VIII, 2015 г., г. Нижний Новгород / Под общей редакцией И.А. Камаева. - Нижний Новгород. – С. 11-14.
2. Asakura H. More than one previous caesarean delivery: a 5-year experience with 435 patients / H. Asakura, S.A. Myers // Obstet Gynecol. – 1995. – Vol. 85. P. 924–929.
3. Bretelle F. Vaginal birth following two previous cesarean sections / L. Cravello, R. Shojai, V. Roger, C.D’ercole, B. Blanc. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2001. - Vol. 94. P. 23–26.
4. Emembolu J.O. Vaginal delivery after two or more previous caesarean sections: is trial of labour contraindicated? // J Obstet Gynaecol. – 1998. Vol. 18. P. 20–24.
5. Farmakides G. Vaginal birth after two or more previous caesarean sections / G. Farmakides, R. Duvivier, H. Schulman// Am J Obstet Gynecol. – 1987. Vol. 156. P.565–566.
6. Flamm B.L. Vaginal birth after caesarean delivery: results of a 15-year multicentre study/ B.L. Flamm, L.A. Newman, S.J. Thomas, D. Fallon, M.M. Yoshida // Obstet Gynecol. – 1990. Vol. 76. P. 750–754.
7. Porreco R.P. Trials of labor on patients with multiple previous cesarean sections/ R.P. Porreco, P.R. Meier // J Reprod Med. – 1983. Vol. 28. P.770–772.
8. Tahseen S. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)—a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections / S. Tahseen and M. Griffiths // BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology . - 2010. - Vol. 117(1). P. 5–19.
