КОМОРБИДНОСТЬ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ МЕЖДУ БЕРЕМЕННОСТЬЮ И ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Актуальность. Одной из проблем с которой сталкивается акушер-гинеколог в своей практике – это течение экстрогенитальной патологии на фоне гестации.

К таким мало освещенным, как в отечественной, так и в меньшей степени зарубежной литературе, проблемам относится течение дерматологической патология на фоне беременности. [1,3].

В связи с отсутствием четкой классификации не представляется возможным представить точные статистические данные относительно распространенности данной патологии. Согласно МЗ России показатель заболеваемости дерматозами беременных составляет один случай на пять беременных. [1,4]. Несмотря на то, что как с физиологическими, так и с патологическими изменениями кожи и ее придатков во время беременности врач сталкивается достаточно часто, до настоящего момента в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ10) нет отдельной группы, а выделяются только две дерматологические патологии ассоциированные с беременностью: гестационный пемфигоид (026.4 – герпес беременных) и внутрипеченочный холестаз беременных (026.6 – поражение печени во время беременности, родов и послеродового периода) [2,5].

Еще один момент, осложняющий работу врача на границе двух смежных специальностей – это отсутствие четких диагностических критериев дерматозов беременных. В клинической картине одним из основных симптомов является зуд, сопровождающий в той или иной мере все специфические дерматозы. [4],

В связи с отсутствием, в литературных источниках, систематизации знаний о дерматозах, возникает еще одна проблема о которой необходимо помнить как врачу, так и будущей матери – это отрицательное воздействие, особенно в период органогенеза лекарственных препаратов на плода. При этом отсутствие эффективного лечения, способствует длительному сохранению клинических симптомов, приводя к постоянному психоэмоциональному перенапряжению – снижая качество жизни и оказывая влияние на здоровье, как беременной, так и будущего ребенка, приводя к трудностям в лечении данной патологии, а в некоторых случаях и к необоснованному прерыванию беременности. [1,2,6],

Цель исследования: провести анализ коморбидных взаимосвязей между беременностью и дерматологической патологией.

Материалы и методы исследования: на базе отделения гинекологии ГБУЗ РК  «СКРД №2»Симферополя за 2014-2016 г. нами было обследовано 100 беременных в возрасте 17-39 лет. Все пациентки консультированы дерматологом. Включенные в исследование жзенщины были разделены на две группы: группа А (основная) – беременные с дерматозами (n-50); группа Б (контрольная) – беременные без патологических изменений кожи и ее придатков (n-50).

Всем беременным проведены: осмотр, лабораторные, серологические, микроскопические и инструментальные методы исследования – дерматоскопия, с последующей консультацией дерматолога.

Анализ результатов проводился с помощью непараметрического U-теста Манна- Уитни (p<0,05), Excel Microsoft Office 2007, Statistica for Windows v.6.0

Результаты исследования. Дерматологические изменения кожи и ее придатков в той или иной мере во время беременности являются неотъемлемыми физиологическими процессами беременности. А учитывая недостатки кодировки по МКБ -10 и зачастую не всеобщий охват консультацией дерматолога - точных данных о встречаемости данной патологии в стационаре не представляется возможным.

Средний возраст, включенных в исследование пациенток составил 26,5 лет.

 Учитывая, что основной жалобой женщин был зуд, то нами были отдельно выделены зудящие -73% и не зудящие дерматозы – 27%.

Стигмы беременности представлены у всех беременных в индивидуальных сочетаниях: пигментные изменения 99 (99%),изменения волос 78 (78%), сосудистые изменения 76 (76%), изменения ногтей 14 (14%), изменения функции желез 23 (23%).

 Учитывая такое разнообразие дерматологической патологии у включенных в исследование пациенток, мы посчитали целесообразным разбить их на группы: специфические дерматозы –6 (12%); неспецифицеские дерматозы – 42(83%); инфекции половых путей (хламидийная инфекция)– 1(2%); опухоли кожи (мягкая фиброма) – 1(2%).

В связи с тем, что опухоли и инфекции половых путей представлены единичными случаями, они не включены в исследование, являясь статистически не достоверными данными.

Специфические дерматозы представлены следующими нозологиями: холестатический зуд беременных – 2(4%). Полиморфный дерматоз беременных – 2(4%), герпетиформный пемфигоид – 1(2%). Более широким кругом заболеваний представлены неспецифические дерматозы: экзема – 8(16%), болезни сальных желез – 4(8%), атопический дерматит -7(14%), псориаз – 6(12%), сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременности – 3(6%), аллергический дерматит – 3(6%), другие дерматозы (единичные случаи – розацеа, розовый лишай, микозы кожи ) – 7(14%).

Изучение анамнеза жизни не выявило значимых различий между двумя группами и установило, что профессиональные и социальные категории представлены: домохозяйками – 33%, медицинскими работниками – 9,5%, педагогами – 8,3%, рабочими –   17%, учащимися – 7%, прочими – 2,3%. В нашем исследовании не выявлено женщин постоянно контактирующих с химическими средствами или работающих на вредных производствах, что могло бы послужить этиологическим фактором развития контактных дерматозов. Высшее образование  имели 43% включенных в исследование беременных, что также возможно рассматривать, как один из пусковых моментов.

При анализе наследственности выявлено следующее: здоровыми своих родственников по дерматологической патологии в группе зудящих дерматозов считают только 10( 27%) пациенток, тогда как у 8(23,8%) выявлена отягощенная наследственность по псориазу, а в 3(9,5%) по ихтиозу.

Изучение анамнеза жизни установмло, что 38(75%) женщин группы А и 19(37%) беременных группы Б имели экстрагенитальную патологию. У обследованных обеих групп на первом месте оказались хронические заболевания ЖКТ (хронический холецистит) –23( 45%) группа А и 9(17%) соответственно группа Б; эндокринопатии (диффузное увеличение щитовидной железы, сахарный диабет) – 14(27%) и 8(15%); болезни мочевыделительной системы (хронический и гестационный пиелонефрит) – 17(33%) случаях основной группы и в 7(14%) контрольной группы.

Изучение гинекологического анамнеза беременных не выявило значимых различий в становлении репродуктивной функции обеих групп, а средний возраст менархе составил – 11-12 лет. Среди пациенток группы А преобладают первобеременные – 32(64%) и первородящие - 21(42%). Кроме того в группе А преобладает невынашивание беременности и перинатальные потери –4( 8%), относительно 3(6%) первой группы. Количество медицинских абортов в этих двух группах не имеет особых различий и составляет около2( 3%).

Кроме преобладания соматической патологии в основной группе отмечается и преобладание гинекологических заболеваний (кисты яичников, миома матки, эрозия шейки матки, бактериальный вагиноз, кандидоз) –13(25%), относительно контрольной группы –5( 9%).

В результате ретроспективного анализа соотношений дерматологической патологии и гестации в основной группе выявлены особенности ассоциации дерматозов и беременности. Было установлено, что в 79,6% случаев дерматологическая патология впервые выявлена во время беременности, тогда, как на долю хронической кожной патологии приходится всего 20,4%.

Не смотря на то, что в первом триместре происходит иммуносупрессия женского организма с уменьшение уровня цитотоксических лимфоцитов и увеличение числа Т- супрессоров, согласно данным нашего исследования именно в этом сроке гестации происходила манифестация изменений кожи – стигмы и неспецифические дерматозы, тогда как в третьем триместре - специфические дерматозы.

Кроме анализа манифестации дерматологической патологии, произведен анализ коморбидных взаимосвязей между кожной и акушерской патологией. В группе А наряду с кожной в 23(45%) случаев в отличии от группы Б – 11(22%), наблюдалась акушерская патология.

Наиболее частой акушерской патологией, явились: ранние гестозы – (рвота и птиализм) – 7(13%) (группа А) и 4(8,2%) (группа Б); поздние гестозы – 17(33%) (группа А), относительно 7(13,5%) (группы Б); угроза прерывания беременности –14( 28%) (группа А) и 7(13,5%) (группа Б); многоводие и маловодие – 6(12,2%) (группа А) и 3(5%) (группа Б); истмико-цервикальная недостаточность –4(7%)(группы А) и 2(3,2%) (группы Б).

Данные корреляционного анализа, свидетельствуют о том, что ранние гестозы у беременных группы А значимо коррелируют с атопическим дерматозом ( r=0,74; p<0,05), угроза прерывания беременности с холестатическим зудом беременных ( r=0,68; p<0,05) и гестационным пемфигоидом (r=0,61;p<0,05).

Слабую отрицательную корреляционную связь выявили при истмико-цервикальной недостаточности и экземе ( r=0,323;p< 0,05); многоводие и атопических высыпаниях (r=0,435;p< 0,05).

Выводы.

1. Кожные изменения у наблюдаемых беременных встречаются с высокой частотой и представлены физиологическими изменениями у всех беременных в индивидуальных сочетаниях. При этом в 7,5% включенных в исследование беременных выявлено более одного дерматоза.

2.Беременность является провокационным фактором для манифестации дерматологической патологии и изменяет ее клиническое течение в широких пределах – от значимого патоморфоза до отсутствия каких либо изменений, что связано с индивидуальной физиологией беременности. При этом сами дерматозы влияют на течение гестации, вплоть до ее прерывания.

3.     К ухудшению качества жизни чаще всего приводили зудящие дерматозы, встречающиеся в 2/3 случаев и являющиеся причиной угрозы прерывания беременности в 14( 28%) случаях.

4.        Высокая встречаемость экстрагенитальной патологии у беременных с дерматозами –38(75%), относительно беременных без дерматологической патологии – 19(37%).

5.    Коморбидность акушерской патологии и дерматологической патологии –23( 45%) : ранние гестозы – 7(13%); поздние гестозы – 17(33%); угроза прерывания беременности – 14(28%); мало- и многоводие – 6(12,2%).

Список литературы

1.      Аленькина А.Б. Дерматозы у беременных: автореферат дис. канд. мед. наук – М.,2006. – 19с.

2.      Кочергина Н.Г., Никитина Е.А, Цыкин А.А. Некоторые особенности дерматозов беременных. - Врач 2010. – С.51-55.

3.      Никитина Е.А., Кочергин Н.Г. Кожа и беременность. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2011. –С.21-24.

4.      Судуткина Л.Н., Байтяков В.В. Клинико-анатомические аспекты атопического дерматита у беременных. – Практическая медицина №8(84).-2014. –С.69-72.

5.      Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению атопического дерматита. – М.2013. – 28с.

6.      Willams H.C. Epidemiology of human atopic dermatitis – seven areas notabie progress and seven areas of notabie ignorance //Vet. Dermatol.- 2013.- Vol.24. – P.3- 9.