28 октября 2017г.
Введение
В современном акушерстве преиндукция родов и родовозбуждение получили широкое распространение. Однако индукция является обоснованной, если улучшает материнские и перинатальные исходы и не приводит к увеличению числа осложнений.
Миропристон – это препарат, имеющий структуру 19 норстероида, обладающий высокой аффинностью к рецепторам прогестерона (выше, чем у самого прогестерона). Интересным является то обстоятельство, что не только сам препарат, но и его ключевые метаболиты обладают высоким сродством к прогестероновым рецепторам, следовательно, комбинированный пул мифепристона и его метаболитов обеспечивает биологическое действие препарата, блокируя синтез прогестерона на клеточном уровне [1,5].
Миропристон приводит к увеличению синтеза ПГ, в частности ПГF2α, в децидуальной ткани, при этом не увеличивает синтез ПГЕ2 в амнионе. Кроме того, препарат восстанавливает чувствительность утеромиоцитов к окситоцину и повышает чувствительность миометрия к интерлейкину-1β. Отмечено также его влияние на релаксацию шейки матки, которая достигается путем увеличения уровня цАМФ и снижения концентрации цГМФ.
Таким образом, действие данного препарата реализуется через различные механизмы: гормональные изменения, систему простагландинов и цитокинов, что соответствует современным взглядам на инициацию и развитие родовой деятельности.
Для подготовки шейки матки и родовозбуждения миропристон принимается перорально в дозе 200 мг и, с учетом особенностей его фармакокинетики (быструю абсорбцию и период полувыведения от 25 до 30 часов), назначается повторно с интервалом 24 часа.
Важным положительным свойством миропристона является неинвазивность его применения, что обеспечивает отсутствие дискомфорта и болезненности. B.A. Prairie и соавт. [3] обнаружили, что болезненность, связанная не только с введением, но и с созреванием ШМ при использовании миропристона по сравнению с ламинариями была значительно меньше и по 11-балльной шкале оценки боли составила 1 против 6.[4,6] Куперт А.А. и соавт, 2008 году [2] показали, что преждевременный разрыв околоплодных оболочек в большей степени зависит от местного воспалительного процесса во влагалище (чаще связано с вагинальным кандидозом) и достоверно частота разрыва не увеличивается при применении преиндукции.
Важным условием применения лекарственных препаратов беременными является отсутствие неблагоприятного воздействия на плод. Влияние миропристона на состояние плода оценивалось с помощью кардиотокографии (КТГ) и допплерометрии. Среди пациенток, получавших мифепристон, чаще, чем при применении плацебо, наблюдались изменения на КТГ-кривых (ОР – 1,6; 95% ДИ – 1,12–2,29) [7]. Но, несмотря на их наличие, разницы в неонатальных исходах обнаружено не было [5,7,8,9]. Кроме того, сравнение данных КТГ при родовозбуждении окситоцином и миропристоном показало, что выраженная брадикардия и повторные поздние децелерации при применении миропристона встречались реже [11].
При допплерометрическом исследовании установлено, что миропристон, используемый для индукции родов, не влияет на кровоток в артерии пуповины плода [12]. Следовательно, миропристон можно рассматривать как препарат, который хорошо переносится матерью и плодом [13,14].
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность миропристона в подготовке шейки матки к родам и развитии родовой деятельности.
2. Охарактеризовать продолжительность родов после преиндукции миропристоном.
3. Изучить неонатальные исходы.
Материал и методы
В ходе исследования нами был проведен ретроспективный анализ 99 историй родов и историй новорожденных, за 2015 год, на базе ОГАУЗ МСЧ ИАПО.
Критерии включения в исследование:
· самопроизвольное наступление беременности;
· одноплодная беременность;
· головное предлежание плода;
· наличие интактных плодных оболочек;
· отсутствие противопоказаний к применению мифепристона.
Первую группу (опытную) составили 99 пациенток, которым провели подготовку шейки матки к родам путем применения мифепристона (миропристон) в дозе 200 мг дважды с интервалом 24 часа. Вторая (контрольная) группа включила 33 женщины с самопроизвольными родами со спонтанным началом. В процессе исследования первая группа была разделена на 2 подгруппы: 1-ю составили женщины (n = 72), у которых после преиндукции мифепристоном развилась регулярная родовая деятельность; 2-ю – пациентки (n=27), которым после применения мифепристона потребовалось использование дополнительных методов преиндукции/индукции родов.
Эффективность миропристона оценивали по следующим критериям: созревание шейки матки, потребность в дополнительных методах индукции, самостоятельное развитие регулярной родовой деятельности, достижение активной фазы родов, развитие аномалий родовой деятельности, частота родов через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения, неонатальные исходы.
Результаты
Следует отметить, что у 72,7 % пациенток после применения мифепристона развилась регулярная родовая деятельность (из них в 30,3 % наблюдений после приема одной дозы препарата). Шейка матки женщин, которые после преиндукции не вступили в роды, в 22,2 % наблюдений была зрелой, в 77,8 % – недостаточно зрелой. При наличии зрелой шейки матки в дальнейшем были проведены программированные роды с амниотомией. Остальным (77,8 %) женщинам с учетом недостаточной зрелости родовых путей провели следующий этап подготовки шейки матки к родам путем интрацервикального введения простагландин-содержащего геля (0,5 мг динопростона).
Сравнительный анализ течения родового акта после подготовки шейки матки мифепристоном и при спонтанном развитии родовой деятельности выявил различия в общей продолжительности родов. Продолжительность родов после преиндукции мифепристоном: до 6 часов – 54%, от 6 до 12 часов – 40% и в 6% случаев закончилось кесаревым сечением. При спонтанных родах: до 6 ч – 42.4%, от 6 до 12 ч – 54%. Основным показанием к операции кесарева сечения послужили клинически узкий таз, острая гипоксия плода, аномалии родовой деятельности.
В группе преиндукции мифепристоном средняя оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте составила 7,7 ± 0,9 балла, на 5-й – 9,2 ± 0,5; в группе самопроизвольных родов – 7,8 ± 0,4 и 8,8± 0,4 балла соответственно. Характеризуя состояние детей, родившихся от матерей, получавших
мифепристон, следует отметить, что оценка по шкале Апгар от 1 до 4 баллов на 1-й минуте отмечена у одного из 99 (3,0 %) новорожденных (3 балла), причем у ребенка имелось тугое обвитие пуповины вокруг шеи и роды закончились операцией кесарево сечение. Оценка 5–6 баллов дана 6,1 % детей, состояние остальных (90,9 %) новорожденных на 1-й минуте соответствовало 7–9 баллам.
Заключение
Таким образом, наше исследование показало высокую эффективность преиндукции родов мифепристоном (72,7 % самостоятельных родоразрешений без дополнительной индукции). В продолжительности родового процесса, по сравнению с контрольной группой, существенных различий выявлено не было. Не оказывает патологического влияния на плод и новорожденного.
На основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что миропристон является высокоэффективным препаратом для преиндукции и индукции родов.
Список литературы
1. Ковалев В. В., Цывьян П.Б., Миляева Н.М. и др. Физиологические основы регуляции сократительной активности матки // Акушерство и гинекология. 2010. С. 10–13.
2. Куперт А.Ф., Акудович Н.В., Куперт М.А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с вульвовагинальным кандидозом //Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2008. Т. 81 № 6 С. 27-29
3. Heikinheimo O. Clinical pharmacokinetics of mifepristone. Clin Pharmacokinet 1997;33(1):7–17.
4. Prairie BA, Lauria MR, Kapp N, et al. Mifepristone versus laminaria: a randomized controlled trial of cervical ripening in midtrimester termination. Contraception 2007;76(5):383–88.
5. Calder A, Alfirevic Z, Baxter J, et al. Induction of labour. Clinical guideline. 2008:104.
6. McGill J, Shetty A. Mifepristone and misoprostol in the induction of labor at term. Int J Gynaecol Obstet 2007;96(2):80–4.
7. Gallot D, de Lapasse C, Houlle C, et al. Obstetrical prognosis of labour induction with mifepristone after 41 weeks of gestation. Gynecol Obstet Fertil 2004;32(9):708–12.
8. Hapangama D, Neilson JP. Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD002865.
9. Fassett MJ, Wing DA. Uterine activity after oral mifepristone administration in human pregnancies beyond 41 weeks’ gestation. Gynecol Obstet Invest 2008;65(2):112–15.
10. Wing DA, Fassett MJ, Mishell DR. Mifepristone for preinduction cervical ripening beyond 41 weeks’ gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2000;96(4):543–48.
11. Miao MH, Gao ES, Chen AM, et al. Mifepristone-induced abortion and duration of third stage labour in a subsequent pregnancy. Paediatr Perinat Epidemiol 2010; 24(2):125–30.
12. Giacalone PL, Daures JP, Faure JM, et al. The effects of mifepristone on uterine sensitivity to oxytocin and on fetal heart rate patterns. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97(1):30–4.
13. Jiang X, Wang H, Zhang Z. Determination of fetal umbilical artery flow velocity during induction of term labor by mifepristone. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1997;32(12):732–34.
14. Berkane N, Verstraete L, Uzan S, et al. Use of mifepristone to ripen the cervix and induce labor in term pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2005;192(1):114–20.Ф
