ХАРАКТЕРИСТИКА ВИСЦЕРАЛЬНЫХ МАРКЕРОВ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Аннотация
При изучении особенностей фенотипических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) выявлено, что у больных с главными кардиологическими маркерами НДСТ - пролапсом митрального клапана и аберрантными хордами в 100 % случаев определялась ГЕРБ, что свидетельствует о тесной взаимосвязи между этими нозологиями. Фенотипические проявления соединительнотканной дисплазии имели место у всех исследуемых. Среди большого многообразия признаков НДСТ наиболее часто встречались: деформации позвоночника в виде кифоза и сколиоза, гипермобильность суставов, высокое и готическое небо, плоскостопие и др. Анализ сопутствующей патологии, в зависимости от пола, выявил преобладание ГЭРБ и патологии опорно-двигательной системы у мужчин, в то время, как у женщин ГЕРБ сочеталась с изменениями со стороны мочевыводящей и желчевыделительной систем.
Ключевые слова: ГЭРБ, грыжа, аномалии, пол
Вступление
Большинство существующих исследований, изучающих синдром дисплазии соединительной ткани, посвящены анатомическим особенностям и функциональным проявлениям со стороны сердечно-сосудистой системы, которые включают целый перечень состояний, собранных в категорию малых аномалий развития сердца [3]. Заинтересованность этой проблемой обусловлена высокой вероятностью тяжелых осложнений (нарушения ритма, преждевременная смерть, острое нарушение мозгового кровообращения) и социальным характером проблемы (страдают лица молодого, трудоспособного возраста) [8]. Было замечено, что увеличение количества внешних стигм коррелирует с выявлением пролапсов клапанов и аберрантных хорд [4]. Невозможно расценивать малые аномалии развития сердца, как исключительно локальный процесс. Такое мнение, считает Земцовский Е.В. [1], свидетельствует об отсутствии широкого взгляда исследователей на проблему и недостаточный уровень диагностики.
Доказана тесная связь между внешними стигма и наличием изменений со стороны внутренних органов [5,10]. Так Beighton, кроме кардиологических проявлений дисплазии соединительной ткани, выделял патологию опорно-двигательной системы, сосудистой стенки, кожи и слизистых оболочек, фасций и апоневрозов, органа зрения, дыхательной системы и др.[6].
Целью нашего исследования было изучение особенностей фенотипических проявлений НДСТ при патологии верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Материалы и методы исследования
Для изучения особенностей течения патологии верхних отделов пищеварительного тракта обследовано 182 больных с диспептическими жалобами, которым проводилось стандартное клинико-инструментальное обследование, включавшее: анкетный опрос больных, оценку фенотипических проявлений согласно общепринятым критериям [3,7], рН-метрию, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФГДС), морфологическую оценку биопсийного материала, инвазивную диагностику хеликобактерного статуса уреазным тестом, рентгенографию желудка с пассажем по пищеводу, УЗИ органов брюшной полости и сердца. Оценивалось объективное состояние пациентов и проводился ряд общепринятых клинико-лабораторных исследований [2,9].
Результаты и обсуждение
Среди 182 обследованных больных с жалобами на изжогу наибольший процент - 40,7% составили Нр (+) больные с ГЭРБ и признаками НДСТ, только треть больных с ГЭРБ не имели признаков НДСТ. Среди обследованных Нр-инфекция диагностирована у 72,5% больных. В 87,9% случаев ГЭРБ сопровождалась хроническими атрофическими и неатрофичний гастритами, причем гастриты встречались в 56% даже у Нр (-) пациентов с ГЭРБ на фоне НДСТ.
Анализ данных пациентов с патологией пищевода и гастродуоденальной зоны показало, что выявлению признаков НДСТ уделяется недостаточно внимания при оценке общего состояния больного. Изучение фенотипических особенностей у пациентов с патологией верхних отделов ЖКТ на фоне НДСТ показало, что стигмы дисэмбриогенеза выявлялись с различной частотой и в различном сочетании. Фенотипические проявления соединительнотканной дисплазии имели место у всех исследуемых. Это были краниоцефальные, хрящевые аномалии, стигмы опорно-двигательной системы, а также сосудистые, кожные проявления и аномалии внутренних органов. Среди большого разнообразия признаков НДСТ наиболее часто встречались: деформации позвоночника в виде кифоза и сколиоза (84,6%), гипермобильность суставов (74,2%), высокое и готическое небо (71,8%), повышенная растяжимость кожи (55,7%), плоскостопие (49,2%), генерализованный кариес (31,5%). Реже встречались нарушение зрения в виде миопии и астигматизма (27,4%). Изменения формы ушных раковин выявлялись в 30,7% случаях, арахнодактилия в 18,6%, воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки - 25%, телеангиоэктазии - 8,9%. Также встречались гиперпигментированные пятна и невусы, краниофациальные аномалии в виде широкой переносицы, седловидного носа, долихоцефалия, искривление носовой перегородки. В 50% случаев констатировалось варикозное расширение вен нижних конечностей.
Стоит отметить, что у мужчин достоверно чаще выявляли астеническую конституцию (р<0,05), деформацию ушных раковин (р<0,01), плоскостопие (р<0,001), кифотическое и сколиотическое нарушение осанки (р<0,05).
Среди обследуемых больных чаще встречалась выраженная степень гипермобильности суставов и реже - легкая и генерализованная. Так, легкая степень гипермобильности наблюдалась с одинаковой частотой у мужчин и женщин (17,6% и 13,7%), выраженная степень отмечалась чаще у женщин (43,1%, р<0,01), а генерализованная - у мужчин (55,2%, р<0,01).
Анализ малых висцеральных аномалий (табл. 1) показал, что у подавляющего большинства больных с гастродуоденальной патологией на фоне НДСТ встречается дисплазия соединительной ткани сердца в виде пролабирования митрального клапана, пролабирования трикуспидального и аортального клапанов. Пролабирование митрального клапана незначительно преобладало среди женщин. С большей частотой также регистрировались аберрантные хорды, которые, как правило, сопровождали пролабирование клапанов. Однако, встречались и пролапсы одного клапана. Таким образом, малые аномалии развития сердца в том или ином сочетании встречались в 100% случаев у обследованных больных с НДСТ.
Характерные для НДСТ стигмы дисембриогенеза со стороны мочевыводящей системы проявлялись в виде аномалий строения почек: подковообразная почка, губчатая почка, гипоплазия, поликистоз почек, удвоение почки, а также такое проявление как нефроптоз. Несмотря на то, что в целом аномалии строения почек существенно чаще встречались у женщин, однако у мужчин они имели более тяжелый характер. Наличие перегибов желчного пузыря и его перетяжек также чаще диагностировалось у женщин. Кроме того, в 60% случаев, у женщин анамнестически отмечалась акушерско-гинекологическая патология характерная для НДСТ.

                                                                                                                       Таблица 1

 Частота малых структурных аномалий сердца, мочевыводящей и пищеварительной систем у больных с НДСТ

Примечание. * - р <0,05 - достоверность различий частоты признаков НДСТ внутренних органов в зависимости от пола.

Следует отметить, что стигмы дисембиогенеза, связанные с НДСТ у мужчин встречались реже, однако, протекали неблагоприятно и чаще характеризовались тяжелыми осложнениями.
При наличии косвенных эндоскопических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) больным проводилось рентгенологическое исследование с целью подтверждения или опровержения диагноза ГПОД как у больных с НДСТ так и без НДСТ. Были обнаружены признаки, дополняющие диагноз ГПОД и отражающие разнообразные нарушения, свидетельствующие в пользу стигм дисэмбриогенеза, входящих в висцеральные признаки НДСТ. Это такие проявления как расширение пищевода, перестройка его рельефа, ослабление перистальтики, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, наличие дуодено-гастрального рефлюкса. В группе сравнения эти признаки наблюдались гораздо реже, что подчеркивает роль НДСТ в формировании всех этих нарушений (Табл.2).

                                                                                                                             Таблица 2
Результаты рентгенологического обследования больных с ГЭРБ и НДСТ

Примечание. * - р<0,05 достоверно по сравнению с контролем

С помощью контрастного рентгенологического обследования пищевода обнаружили признаки недостаточности кардиального отдела желудка у 100% пациентов, которые проявлялись забросом контраста в дистальный отдел пищевода; аксиальные грыжи были обнаружены у всех пациентов с ГЭРБ и недостаточностью кардии независимо от наличия НДСТ (р<0,05). В группах сравнения существенно (р<0,05) отличался удельный вес пациентов с расширением просвета пищевода, перестройкой рельефа его слизистого слоя и ослаблением перистальтики. Довольно часто ГЭРБ на фоне НДСТ сочеталась с другими заболеваниями пищеварительного тракта, в связи с чем, во время рентгенологического исследования, обращали внимание не только на наличие признаков рефлюксной болезни, но и на моторно-эвакуаторную функцию желудка, ДПК и наличие дуоденогастрального рефлюкса. Были выявлены нарушения эвакуации из желудка также у большого количества больных ГЭРБ с НДСТ.
Выводы и перспективы дальнейших исследований
Таким образом, в алгоритм обследования больных с диспептическими жалобами необходимо включать оценку признаков НДСТ, а в случае выявления стигм дисэмбриогенеза, с целью выбора тактики лечения, рекомендуется проведение эндоскопического обследования верхних отделов пищеварительного тракта с определением: степени тяжести рефлюкс-эзофагита, морфологической оценкой состояния слизистой оболочки желудка, инфицированности Нр, признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Анализ сопутствующей патологии по полу показал, что у мужчин, второе место после малых аномалий развития сердца, занимает патология опорно-двигательной системы в сочетании с ГЭРБ, в то время, как у женщин преобладает сочетание ГЭРБ с изменениями со стороны мочевыводящей и желчевыделительной систем.

Список литературы

1. Земцовский Э. В. Малые аномалии сердца и диспластические фенотипы / Э. В. Земцовский, Э. Г. Малев // СПб.: Изд-во «ИВЭСЭП»,2011. – 160 с.
2. Ткач С.М. Внепищеводные и атипичные проявления ГЭРБ/С.М. Ткач, И.Л. Кляритская, А.П. Балабанцева // Монография: ISBN 978-966-96629-6-5. - Киев, 2013. - 175с.
3. Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации, разработанные комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. – Москва, 2012. – 76с.
4. Осовская Н. Ю. Антропо-фенотипические особенности при пролапсе митрального клапана / Н. Ю. Осовская // Вестник морфологии. – 2008. – № 14 (1). – С. 8-11.
5. Соединительнотканные дисплазии (наследственные коллагенопатии) / В. Б. Симоненко, П. А. Дулин, Д. Н. Панфилов [и др.] // Клин. мед. – 2006. − № 6(84). – С. 62–68.
6. Beighton P. Ehlers-Danlos syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997/ P. Beighton, A. De Paepe, B. Steinmann, P. Tsipouras, R. J. Wenstrup //American Journal of Medical Genetics. – 1998. – Vol. 77, № 1. – Р. 31- 37.
7. Graham R. The British Society for Rheumatology Special Interest Group on Heritable Disoders of Connective Tissue. Criteria for the Benign Joint Hypermobility Syndrome. The Revised (Brighton 1998) Criteria for the Diagnosis of the BJHS / R. Graham, H. Bird, A. Child // J. Rheumatol. – 2000. – Vol. 27.№7 – P. 1777–1779.
8. Mitral valve prolapse syndrome as cause of sudden death in young adults / S. Anders, S. Said, F. Schulz [et al.] // Forensic. Sci. Int. – 2007. − № 171(2-3). – Р. 127–130.
9. Nilsson M. Lifestyle related risk factors in the aetiology of gastro-oesophageal reflux / M. Nilsson, R. Johnsen, W. Ye, K. Hveem, J. Lagergren // Gut. − 2004. − Vol. 53 (Suppl. 12). − P. 1730 − 1735.
10. The genetics of mitral valve prolapse / J. B. Grau, L. Pirelli, P. J. Yu [et al.] // Clin. Genet. – 2007. – Vol. 72(4). –
Р. 288–295.