06 января 2016г.
Цель исследования
Определить резистентность нозокомиальныхштаммов P. aeruginosa(Р.а.)иА. baumannii(А.b.), выявить возможности антибиотикотерапии инфекций, вызванных этими патогенами в стационаре.
Материалы и методы
Исследовали клинически значимые биоматериалы(n=22664) от детей(n=15480) реанимационных, хирургических отделений и отделений патологии новорожденных, находившихся в стационаре в2010- 2013гг.Штаммы Р.а.(n=334)иА.b.(n=107)выделены из трахеобронхиального аспирата, мокроты, ран, крови, ликвора, мочи, катетеров. Определяличувствительность к антисинегнойнымантибиотикам: амикацину, гентамицину,меропенему,имипенему,цефтазидиму,цефепиму,пиперациллину/тазобактаму,тикарциллину/клавула нату, левофлоксацину, ципрофлоксацину, полимиксинамВиЕ, выборочно – к дорипенему и цефоперазону.А.b.дополнительно тестировался к ампициллину/сульбактаму. Для идентификации и тестирования на чувствительность к антибиотикам использовали «MicroScanWalkAway 96», SENSITITRE (TREK), США и «АТВ Ехрrеssion» ("bioMerieux", Франция), а также диско-диффузионный метод по стандартной методике в соответствии с МУК 4.2.1890-04 [1] и стандартами EUCAST и СLSІ 2011 года. Проводили тестирование штаммов на наличие металло-β-лактамаз с использованием парных дисков: имипенем и имипенем + ЭДТА, меропенем и меропенем + ЭДТА (ВІO-RAD).
Результаты и обсуждение
Частота встречаемости штаммов Р.а.иА.b.в отделениях больницы различна.ЧащеА.b.выделялись вреанимации и отделенияхпатологии новорожденных, реже - в хирургических отделениях, что сопоставимо с результатами исследований ряда авторов [2,3]. В 2010г. в нашем исследовании наибольшую активность в отношении Р.а. проявляли полимиксин В и полимиксин Е (97,8% чувствительных штаммов, один резистентный штамм). Кпиперациллину/тазобактаму 22,9% и к тикарциллину/клавуланату 34,7% штаммов резистентны. Выявлена резистентность к цефтазидиму у 28,2% штаммов, цефоперазону - 70% штаммов, цефепиму - 20%. Резистентными к имипенему оказались 31,4% тестируемых штаммов. Меропенем проявил несколько большую активность в сравнении с имипенемом – резистентных штаммов 15,9%. Выявлено 30,2% резистентных к гентамицину штаммов,амикацину - 20%. Из фторхинолонов к ципрофлоксацину 23,7% штаммоврезистентны,левофлоксацину – 22,5%.Наибольшую активность в отношении А.b. проявляли полимиксин Е и имипенем (100% чувствительных штаммов). К меропенему выявлен лишь 1 умеренно-резистентный штамм. Кпиперациллину/тазобактаму - 9,1%; резистентных ктикарциллину/клавуланату 9,5% штаммов; к ампициллину/сульбактаму резистентных штаммов не выявлено, штаммов с умеренной резистентностью 10%.Обнаружена резистентность к цефтазидиму у 25% штаммов, к цефоперазону все 6 протестированных штаммов резистентны, к цефепиму - 35%. Выявлено 26,3% резистентных штаммов к гентамицину, амикацину– 40,7%. Кципрофлоксацину 25% штаммоврезистентны,левофлоксацину – 27,2%.И в 2011 году наибольшую активность в отношенииР.а. проявляли полимиксин В (90,9% чувствительных штаммов) и полимиксин Е (97,9% чувствительных штаммов, резистентный один). Кпиперациллину/тазобактаму 10,8% итикарциллину/клавуланату 18,8% штаммов резистентны.Выявлена резистентность к цефтазидиму у 11,2% штаммов, цефепиму – 10,99
%.Резистентными к имипенему оказались 20,5% тестируемых штаммов. Меропенем проявил несколько большую активность в сравнении с имипенемом – резистентных штаммов 18,8%. 2 штамма протестированы к дорипенему: 1-чувствительный, 1 – резистентный.Выявлено 14,2% резистентных к гентамицину штаммов,амикацину - 12,39%. К ципрофлоксацину и левофлоксацину12,5%штаммоврезистентны.Наибольшую активность в отношении А.b. проявлял меропенем (100% чувствительных штаммов). К имипенему и полимиксину Е выявлено лишь по 1 умеренно-резистентному штамму. Кпиперациллину/тазобактаму 11,2%, тикарциллину/клавуланату 9,5% и к ампициллину/сульбактаму 7,6% штаммов резистентны.Выявлена резистентность к цефтазидиму у 20% штаммов, к цефепиму – 18,1%.К гентамицину 28,6% штаммоврезистентны,амикацину - 17,8%. Кципрофлоксацину выявлено 19,2% резистентных штаммов, левофлоксацину – 23,5%.В 2012 году кпиперациллину/тазобактаму 7,5% и тикарциллину/клавуланату 20,5% штаммов Р.а.оказались резистентными. Выявлена резистентность к цефтазидиму у 8,6% штаммов, цефепиму – 6,0%.Резистентно к имипенему 15,6% штаммов. Меропенем проявил несколько большую активность в сравнении с имипенемом – резистентных штаммов 10,87%;к дорипенему 1 протестированныйштаммрезистентен. Выявлено 3,7% резистентных к гентамицину штаммов, амикацину - 1%.Кципрофлоксацину 6,0% штаммоврезистентны,левофлоксацину – 4,1%. Наибольшую активность в отношении А.b. проявляли имипенем и меропенем, ципрофлоксацин и левофлоксацин, полимиксин Е (100% чувствительных штаммов). К пиперациллину/тазобактаму 22,7%,тикарциллину/клавуланату 11,5% и к ампициллину/сульбактаму 5% штаммов оказались резистентными. Обнаружена резистентность к цефтазидиму у 15,7% штаммов, к цефоперазону 1 штамм оказался резистентен, к цефепиму – 5%.Выявлено 23,8% резистентных к гентамицину штаммов,амикацину - 13,6%.
Резистентные штаммыР.а. обнаружены ко всем антисинегнойным антибиотикам. Тем не менее, в целом можно отметить снижение частоты выявления резистентных штаммов.Наибольшую чувствительностьР.а. демонстрирует по отношению к полимиксинам.Однако этот класс антибиотиков для лечения, в частности, в педиатрии применяется ограниченно.В отношенииимипенема наблюдается снижение количества резистентных штаммов, в отношении меропенема можно говорить о сохранении более низкого уровня резистентности (в среднем 15%), что сопоставимо с данными ряда авторов [4,5].В большинстве клинических ситуаций карбапенемы остаются актуальными препаратами для лечения синегнойных инфекций.Наблюдается снижение обнаружения резистентных штаммов в отношении цефалоспоринов ІІІ-ІV поколений, ингибиторзащищеннβых лактамов,аминогликозидов и фторхинолонов.
А. baumannii. На протяжении трехлетнего периода изолятыА.b.демонстрировали неплохую чувстви- тельность к большинству антибиотиков, взятых в тестирование. Все штаммы чувствительны к имипенему и меропенему, что делает эти препараты наиболее востребованными для лечения в проблемных отделениях стационара.Цефалоспорины ІІІ-ІV поколений, фторхинолоны - наблюдается снижение обнаружения резистентных штаммов. Вотношениепиперациллина/тазобактама и тикарциллина/клавуланата отмечается увеличение количества резистентных штаммов; для ампициллина/сульбактама такой тенденции не обнаружено, что сопоставимо с данными других исследований [3, 4].Если к амикацину в течение трех лет количество резистентных изолятов падает, то к гентамицину их число остается примерно на одном уровне. В 2013г. впервые зарегистрировано выделение 13 штаммов А.b., характеризовавшихся резистентностью практически ко всем классам (группам) антибактериальных препаратов. Все больные переведены из кардиохирургического отделения другого стационара. 10 штаммов A. baumanniiрезистентны ко всем антибактериальным препаратам;3 штамма проявляли чувствительность к тетрациклину, 2 к полимиксину Е, один к миноциклину. У всех штаммов фенотипически выявлена продукция металло-β-лактамаз. Фактпоявления штаммов А.b., продуцирующих металло-β-лактамазы, позволяет предположить вероятность нарастания антибиотикорезистентности в ближайшем будущем и может представлять очень серьезную проблему персистенции в отделении возбудителей, резистентных ко всем классам антибактериальных препаратов.
Выводы
За период изучения в целом не прослеживается нарастания резистентности к антибиотикам уP. aeruginosа и А. baumannii. Представленные данные не позволяют говорить о наличии нозокомиальной инфекции у всех больных; чаще это колонизация. Тем не менее, к ряду антибиотиков наблюдается нарастание резистентности. Так, нельзя рекомендовать в качестве средствмонотерапииинфекций, вызванныхА.b., пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, дляP.a.–тикарциллин/ клавуланат. Применение карбапенемов для лечения инфекций, вызванныхР.а., требует постоянного слежения (мониторинга) за возможным нарастанием антибиотикорезистентности.
Список литературы
1. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Методические указания МУК 4.2.1890-04-М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004.-91с.
2. Горбич Ю.Л., Карпов И.А. Значение адекватной эмпирической терапии при нозокамиальных инфекциях, вызванных Acinetobacterbaumanii. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012; 14(1): 67-73.
3. Мартинович А.А. Динамика антибиотикорезистентности и эпидемиология инфекций, вызванных Acinetobacterspp., в России. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 12(2): 96- 105.
4. Виноградова К.А., Булгакова В.Г., Полин А.Н., Кожевин П.А. Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам: резистома, её объем, разнообразие и развитие. Антибиотики и химиотерапия. 2013, 58;5-6: 38-48.
5. Агеевец В.А., Партина И.В. и др. Чувствительность грамотрицательных бактерий, продуцентов карбапенемаз, к антибиотикам различных групп. Антибиотики и химиотерапия. 2013, 58; 3-4.
