06 января 2016г.
Актуальность
Гнойный перитонит, как осложнение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, отмечается у 15-20% пациентов [2]. Гнойный перитонит может приводит к деструкции стенки кишки, к несостоятельности кишечных швов и часто является причиной возникновения несформированных кишечных свищей. Основным принципом лечения пациентов с гнойно-воспалительным процессом в брюшной полости является ликвидация инфекции и создание благоприятных условий для заживления ран. На эффективность лечения данной группы пациентов влияет выбор способа дренирования брюшной полости. Известны исследования в этой области и Каншина Н.Н. (1984) [2] Любарского М.С. с соавт. (1992) [3], Давыдова Ю.А. Ларичева Б.А.(1999) [1] и др. Тем не менее, остается ряд нерешенных вопросов.
Материалы и методы
Проведено лечение 53 пациентов с деструктивной формой острого аппендицита, осложненного гнойным перитонит. Из них было 30 мужчин, 23 женщины. Гангренозно-перфоративный аппендицит с местным неограниченным перитонитом был у 30 человек, аппендикулярный абсцесс - у 13 пациентов, у 6 - инфильтрат и местный гнойный перитонит. У 1 пациента был гангренозный холецистит с местным гнойным перитонитом. У 1 больной был двусторонний аднексит с распространенным гнойным перитонитом. Средний возрастной показатель был равен 47±1,8 лет (от15 до 77). Длительность заболевания до операции в среднем была равна 55±4,7 часов (от 12 до 168). В исследуемую группу вошли 24 пациента, которым в качестве способа дренирования брюшной полости использовался резиново-сетчатый, сокращающийся, не присасывающийся дренаж оригинальной конструкции. Постоянная вакуум – аспирация осуществлялась с разряжением 0,2 атм. Группу сравнения составили 29 пациентов, у которых дренирование брюшной полости осуществлялось стандартными способами: резиново-марлевым тампоном у 13 пациентов, дренажная трубка без вакуум - аспирации использована у 16 человек. Группы идентичные. Эффективность способа дренирования брюшной полости при гнойном перитоните оценивалась по динамике раневого процесса на основании данных цитологического исследования мазков- отпечатков со стенки кишки в месте установки дренажей и тампонов на 6-е сутки после операции, а так же по данным УЗИ брюшной полости после удаления дренажей и тампонов.
Результаты
На 6-е сутки в мазке-отпечатке у пациентов с резиново-сетчатым дренажом и постоянной вакуум аспирацией (12 пациентов) преобладал воспалительно-регенеративный тип цитограмм. В этот же период у пациентов со стандартными методами дренирования при анализе мазков-отпечатков (14 пациентов) еще сохранялся дегенеративно-воспалительный тип цитограмм. В группе сравнения на 6-е сутки после операции в мазках-отпечатках в клеточном составе отмечалось высокое содержание нейтрофилов - более 90% и низкое содержание, либо полное отсутствие полибластов, фибробластов и макрофагов. Деструкция лейкоцитов превышала 70%.
В группе пациентов с резиново- сетчатым дренажем в мазках-отпечатках на 6-е сутки содержание нейтрофилов не превышало 80%, отмечалось более высокое содержание полибластов, фибробластов и макрофагов по сравнению с группой сравнения, деструкция лейкоцитов не превышала 50%.
В исследуемой группе после удаления резиново-сетчатого дренажа после вакуум дренирования из раневого канала не отмечалось выделение жидкости и скопление жидкости в местах дренирования. По данным УЗИ из 12 человек ни у одного не было выявлено жидкости в брюшной полости.
В группе сравнения из 13 пациентов после удаления тампонов у всех пациентов отмечалось гнойное отделяемое из ран. В брюшной полости по данным УЗИ отмечено наличие жидкости у 4 пациентов. У одного из них возник тонкокишечный свищ. Пассивное дренирование трубкой осуществлялось у 16 человек. У 4 из них было обнаружено наличие жидкости. У 2 пациентов по УЗИ, и у 2 во время повторной ревизии было выявлено наличие гноя в брюшной полости. Для оценки достоверности различий был использован точный критерий Фишера. Установлено, что отличие результатов в группе с применением постоянной вакуум - аспирации от показателей в группе с применением резиново-марлевых тампонов значимо (Р=0,011). При сравнении результатов вакуум – дренирования с результатами пассивного дренирования трубкой так же установлено значимое различие (Р=0,020).
Обсуждение результатов
Исследование, проведенное c использованием постоянного вакуум-аспирационного дренирования брюшной полости не присасывающимся, сокращающимся, эластичным дренажем показало, что в дренажном канале на 6 сутки происходят воспалительно - регенеративные процессы. Отмечается стихание воспалительно- экссудативных процессов. При дренировании резиново-марлевым тампоном и при пассивном дренировании брюшной полости трубкой отмечается преобладание дегенеративно-воспалительных процессов. При этом часто выявляется нарушение эвакуации гнойного экссудата, что, безусловно, отрицательно влияет на процесс выздоровления пациентов.
Выводы
1. Постоянная вакуум - аспирация с применением не присасывающегося, сокращающегося, эластичного резиново-сетчатого дренажа является эффективным способом дренирования брюшной полости при гнойном перитоните.
2. При применении этого способа эффективно удаётся эвакуировать гнойный экссудат из брюшной полости, что создает более благоприятные условия для перехода раневого процесса в стадию регенерации.
3. Резиново-марлевый тампон и пассивное дренирование трубкой часто не обеспечивает адекватной эвакуации гнойного экссудата из брюшной полости при перитоните и задерживает переход раневого процесса в фазу регенерации.
Список литературы
1. Давыдов Ю.А, Ларичев А.Б.. Вакуум – терапия ран и раневой процесс. Москва. «Медицина». 1999г. – 160с.
2. Каншин Н.Н. Упрощенный аспирационно-промывной способ лечения нагноительных процессов // Хирургия. 1984. С. 133-136.
3. Любарский М.С., Плешаков В.П., Шевела А.И. Местная сорбционная терапия перитонита. Новосибирск.
1992. 102c.
