РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь (ГЭРБ) широко распространена в мире. Согласно данным Института Gallop (США), 44% американцев по крайней мере один раз в месяц жалуются на изжогу, 7% испытывают ее ежедневно и 18% вынуждены прибегать к самолечению. Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10-15%), изъязвление (2-7%), стриктура (4-20%), кровотечение (2%) [13].
По расчетам разных источников, не менее 10% взрослого населения страдает гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью (ГЭРБ). Фактически все пациенты с ГЭРБ обречены на пожизненный прием тех либо других антирефлюксных препаратов. Согласно данным литературы, при исследовании большой группы пациентов, прекращение медикаментозной терапии приводит к рецидиву болезни через 1 мес. в 50%, а в течение года − в 85% случаев [10].
В настоящее время в международной медицинской практике общепринято, что антирефлюксные операции не должны использоваться как первичное звено лечебной тактики и должны проводиться по строгим показаниям с тщательным отбором пациентов, используя индивидуальный подход. Но даже при соблюдении этих позиций частота рецидивирования симптомов после первичных операций находится на высоком уровне –от 2 до 30% по данным различных авторов[1,2,3,5,6]. При этом высокая частота рецидивов заболевания объясняется широким распространениемлапароскопическихантирефлюксных операций в практике хирургических стационаров [4,5].
Актуальность выбора методики антирефлюксной операции существовала на всех этапах развития антирефлюксной хирургии. В настоящее время наиболее распространены и повсеместно признаны хирургамифундопликации в модификацииNissen и Toupet.При сравнении отдаленных результатов этих двух методик исследователи получают сходные результаты [2,5,6,8,9]. Следовательно, даже операция с формированием циркулярной манжеты (модификация Nissen) не обеспечивает стойкого сдерживания пищеводно- желудочного рефлюкса и нередко вызывает развитие длительной дисфагии [12].
NicholasR.A. Symons и соавт. провели систематический обзор исследований, касающихся повторных антирефлюксных операций, используя данные MEDLINE и EMBASE, PubmedCochraneLibrary за период с 1990 по 2010 годы. Проанализировано 20 исследований с 930 повторными операциями. Наиболее распространенными первичными операциями были фундопликация по Nissen(70%) и Toupet (17%), наиболее частыми жалобами после первично проведенной операции были изжога и регургитация (61%) и дисфагия (31%). Авторы обзора описывают 10 причин неудачной первичной антирефлюксной операции. Наиболее распространенными были медиастинальная миграция манжеты и формирование параэзофагеальной грыжи (45%), которые описывались в одних исследованиях как раздельные механизмы, в других одновременно. Другими причинами описаны: несостоятельность швов манжеты (15%), скольжение манжеты (12%), несостоятельность крурорафического шва (5%), смещение манжеты (5%), «тугое наложение» манжеты (5%), «неплотная манжета» (3%), стриктура в диафрагмальном окне (2%), нарушения перистальтической функции (1%), другие причины (4%) и у 4% причина не описана. В структуре повторных операций фундопликация по Nissen выполнялась реже, чем при первичных, что авторы связывают с большей частотой дисфагии. [6]
Сходные данные получены при анализе практически всех публикаций. Наиболее частыми симптомами, которые потребовали повторного вмешательства, были изжога и дисфагия, реже встречались «gas-bloat»-синдром и боль в грудной клетке [8].
Наиболее частыми повторными вмешательствами проводятся также операции Nissen, Toupet, при коротком пищеводе гастропластика поCollis в сочетании с шовной пластикой ножек диафрагмы. Некоторые авторы описывают высокую эффективность применения для пластики пищеводного отверстия диафрагмы сетчатого импланта [11].
Большое количество публикаций посвящены анализу причин и ошибок неудачных антирефлюксных операций [1,2,3,6,7,8,12],при этом основные данные касаются безопасности лапароскопических методик, выраженности и преобладания симптомов и описания анатомических и функциональных причин рецидива. Нет единого мнения о показаниях, выборе методики при повторных операциях. При этом эффективность повторных антирефлюксных операций уменьшается с увеличением количества вмешательств (80-90 % у пациентов, перенесших одну операцию, 55-66% у пациентов, перенесших две операции и 42% после трех и более неудачных операций). [12]
Наиболее часто встречающимся механизмом рецидива по данным литературы является соскальзывание фундопликационнойманжеты выше диафрагмы. [1,2,6,12] При этом одной из причин может быть невыявленноеинтраоперационно укорочение пищевода и выполнение типичной фундопликации в этом случае не приводит к положительному эффекту, так как короткий пищевод увлекает за собой манжету в средостение, полностью нарушая клапанную функцию дистального отдела пищевода [12].
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни. Уменьшение количества рецидивов после фундопликаций путем подбора оптимальноймодификации в каждом случае.
Задачи
1. Обследование пациентов с рецидивами после антирефлюксных операций.
2. Изучение механизмов и анатомических причин рецидивов.
3. Подбор оптимального вида рефундопликации с учетом механизма несостоятельности. Материалы и методы
Нами было выполнено 39 рефундопликаций за период с 2005 по 2013 год. Возраст больных находился в пределах от 28 до 72 лет, средний возраст составил 52 года.
Видами первично выполненных несостоятельных фундопликаций были:
- фундопликация по Nissen24
- фундопликация по Nissen в модификации Черноусова 1
- floppyNissen 1
- Toupet 6
- Dor 1
В том числе у трех пациентов выполнялась дополнительно пластика пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым протезом.



Диагр.1. Структура первично выполненныхлапароскопическихфцндопликаций.

Основными симптомами после первичныхфундопликаций были изжога (30,5%) и дисфагия (27,7%), реже встречались боль в грудной клетке и эпигастрии (22,2%), отрыжка (16,7%). Рецидив жалоб возникал в половине случаев в пределах одного года послеоперационного периода, в остальных случаях в пределах 2-7 лет.
Результаты
После проведенного анализа в данной работе мы выявили следующие анатомические причины рецидива симптомов после антирефлюксных операций:
1. Несостоятельность манжеты - 8.
- прорезывание швов - 5
- растяжение манжеты – 3
В том числе в 1 случае после пластики сетчатым имплантом дополнительно с формированием параэзофагеальной грыжи между имплантом и диафрагмой при расслоении латеральной диафрагмальной ножки.
2. Синдром «телескопа» (SlippedNissen) – смещение манжеты ниже кардиального отдела пищевода со смещением последнего и зоны пищеводно-желудочного перехода выше диафрагмы – 5, в том числе один случай после пластики сетчатым имплантом с формированием параэзофагеальный грыжи.
3. Миграция манжеты в заднее средостение, при невыявленноминтраоперационно укорочении пищевода – 4.
4. Формирование стриктуры в диафрагмальном окне после циркулярной пластики сетчатымимплантом с контракцией и сдавлением пищевода, манжета несостоятельна и ниже диафрагмы - 1.
5. Несостоятельность крурорафии (прорезывание крурорафического шва, расслоение ножек) со свободным скольжением фундопликационной манжеты выше диафрагмы – 17, в том числе 1 случай после пластики сетчатым имплантом с формированием параэзофагеальной грыжи.
6. Рецидив без визуализации фундопликации 1. Повторно проведенные операции включали:
- рефундопликация по Nissen 15
включая крурорафию                                                      9
включая аллокруроаппликацию сетчатым имплантом 8 
- рефундопликация по Nissen в модификации Черноусова 2

 включая аллокруроаппликацию сетчатым имплантом2
- рефундопликация по Toupet10
включая крурорафию 4
включая аллокруроаппликацию сетчатым имплантом5
- рефундопликация по Hill-III + крурорафия1
Осложнения:1 пациенту в анамнезе выполненафундопликация с установкой сетчатого импланта, через 1 месяц после операции клинически рецидив рефлюкса. Через 1 год послеоперационного периода выявлена субтотальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стриктура дистального отдела пищевода, выполнена баллонная дилатация, после чего пациент госпитализирован для рефундопликации в клинику. Интраоперационно при мобилизации дна желудка верифирована каллезная пептическая стриктура в проекции корня легкого, манжеты нет, воспалительное укорочение пищевода, резкая деформация, на конструкции по окружности большой сетчатый протез в рубцовой капсуле, пищеводное отверстие диафрагмы 6-7 см. Выполнение типичной фундопликации в этих условиях неосуществимо, выполнена мобилизация сетки с частичным удалением передней мышечной стенки пищевода, циркулярная манжета без ушивания диафрагмальных ножек. На 4 сутки послеоперационного периода у пациента верифицирована перфорация пищевода, что потребовало проведения стентирования.
В остальных случаях в течение операций и послеоперационного периода осложнений мы не наблюдали. Выполнено анкетирование пациентов после рефундопликаций с использованием опросника GERD-HRQL,
Velanovich, оценивающего выраженность рефлюкса и дисфагии и их влияние на повседневную деятельность пациентов, получено 12 ответов. Лучший показатель – 0 баллов, отражает отсутствие жалоб, максимальное количество баллов 50.У 3 пациентов из 12 сумма баллов была равна 0, у 5 пациентов от 4 до 11 баллов, при этом с большей выраженностью дисфагии. В структуре механизмов рецидива у этих пациентов можно выделить у 2 несостоятельность фундопликационной манжеты в виде её растяжения, у 1 синдром «телескопа», у 1 смещение фундопликационной манжеты в заднее средостение из-за укорочения пищевода, у 1 несостоятельность крурорафического шва. Повторно выполненными операциями были: у 2 пациентов с растяжением манжеты фундопликация по Toupet с крурорафией, у 2 пациентов с несостоятельностью крурорафического шва и синдромом «телескопа» Nissen с крурорафией и у 1 пациента с укорочением пищевода и миграцией манжеты в заднее средостение выполненафундопликацияHill-III с крурорафией. Одна пациентка была прооперирована в третий раз.
У 2 пациенток наблюдался выраженный рефлюкс, значительно снижающий качество повседневной жизни (сумма баллов составила 35 и 40 баллов). Одной из них (сумма баллов 40) ранее трижды была выполнена фундопликация, рецидив рефлюкса наступил через 1 месяц после последней рефундопликации (Nissen+крурорафия+сетчатый протез), интраоперационно – синдром «телескопа» с формированием «песочных часов», нами была выполнена передняя фундопликация с инвагинацией протеза и созданием пликации (Тупе 180 гр. наоборот) и, учитывая возможность постваготомического синдрома после мобилизации кардии из рубцов, пилоропластика по типу Финнея. 1 пациетке выполнялась рефундопликацияпо Ниссену, при этом механизмом несостоятельности было скольжение манжеты выше диафрагмы.
Обсуждение
Наиболее частым механизмом рецидива симптомов после первично выполненной фундопликации мы получили скольжение манжеты выше диафрагмы в результатенесостоятельности крурорафического шва или расслоения диафрагмальной ножки при сохранившейся крурорафии. Клинически у этих пациентов наблюдался различный характер жалоб (изжога, дисфагия, отрыжка, боль в эпигастрии и за грудиной) с преобладанием изжоги в 29,4 % и дисфагии в 23,5%.
У 2 пациентов ранее была фундопликация с пластикой сетчатым протезом, интраоперационно смещения протеза выявлено не было, но имелось расслоение латеральной диафрагмальной ножкис формированием параэзофагеальной грыжи между ножкой и протезом.У 1 пациентки после циркулярной пластики сетчатым протезом наблюдалась стриктура в диафрагмальном окне с контракцией и сдавлением пищевода.
Выводы
1. С увеличением количества ранее перенесенных антирефлюксных операций ухудшается качество жизни в послеоперационном периоде.
2. При выполнении аллокруроаппликации протез не должен быть циркулярным, чтобы не вызывать воспалительный стеноз в зоне пищеводного отверстия диафрагмы, где производятся активные перистальтические движения.

Список литературы

1. Abdel-Raouf El-GeidieА., N. Gadel-Hak, O. FathiSecondary antireflux surgery // International Journal of Surgery 7 (2009) 44–49
2. Abdulzahra Hussain, Hind Mahmood, TarunSinghal, Shamsi El-HasaniFailed laparoscopic anti-reflux surgery and indications for revision. A retrospective study // the surgeon 8 ( 2010 ) 74 – 78
3. Awad ZT, Anderson PI, Sato K, Roth TA, Gerhardt J, Filipi CJ. Laparoscopic reoperativeantireflux surgery. SurgEndosc 2001;15:1401–7.
4. Constantine T. Frantzides, MD, PhD, FACS,1Atul K. Madan, MD, FACS,2 Mark A. Carlson, MD, FACS,3 Tallal M. Zeni, MD,4 John G. Zografakis, MD,5 Ronald M. Moore, MD,6 Mick Meiselman, MD,7 Minh Luu, MD,1 and Georgios D. Ayiomamitis, MD Laparoscopic Revision of Failed Fundoplication and Hiatal Herniorraphy // Journal of Laparoendoscopic& Advanced Surgical Techniques. PartAApr 2009; 19(2): 135– 139
5. Inmaculada Ortiz, Eduard M. Targarona, LluísPallares, Franco Marinello, Carmen Balagué, and Manuel TríasQuality of life and long-term results of reinterventions performed by laparoscopy after oesophageal hiatus surgery // CIRUGÍA ESPAÑOLA 2009;86(2):72-78
6. Nicholas R. A. Symons, M.Sc., M.R.C.S.a, Sanjay Purkayastha, M.D., M.R.C.S.a, Bruno Dillemans, M.D.b, ThanosAthanasiou, Ph.D., F.E.C.T.S.a, George B. Hanna, Ph.D., F.R.C.S.a, AraDarzi, K.B.E., M.D., F.A.C.S.a, EmmanouilZacharakis, M.D., Ph.D.a. Laparoscopic revision of failed antireflux surgery: a systematic review // The American Journal of Surgery (2011) V 202 P 336–343
7. Omar Awais, DOa, James D. Luketich, MDa, , , Matthew J. Schuchert, MDa, Christopher R. Morse, MDa, Jonathan Wilson, BSa, William E. Gooding, MSb, Rodney J. Landreneau, MDa, Arjun Pennathur, MDaReoperativeAntireflux Surgery for Failed Fundoplication: An Analysis of Outcomes in 275 Patients // The Annals of Thoracic Surgery Volume 92, Issue 3, September 2011, Pages 1083–1090
8. SandeepaMusunuru, Jon C. Gould Perioperative outcomes of surgical procedures for symptomatic fundoplication failure: a retrospective case–control study // Surgical Endoscopy March 2012, Volume 26, Issue 3, pp 838-842
9. Аллахвердян А,.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анн.хир. 2005. №2. С. 8-15.
10. Гринцов А.Г., Совпель О.В., Шаповалова Ю.А., Мате В.В. Функциональные результаты лапароскопических операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Вестник неотложной и восстановительной медицины Том 13 №2, 2012 ИНВХ С 242-245
11. Хитарьян А.Г., Ковалев С.А. Профилактика развития рецидивов и осложнений после лапароскопических операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Кубанский научный медицинский вестник № 1 (115) 2010 С 107-111
12. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 4-15.
13. Черноусов Ф.А., Шестаков А.Л., Егорова Л.К. Результаты фундопликаций при лечении рефлюкс- эзофагита // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 4. - С. 64-69.